Les affections de longue durée (ald) sont des maladies dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une prise en charge spécifique.
Le dispositif des ALD
Les différents types d'ALD : ALD 30 et ALD non exonérantes
Il existe deux types d'ALD :
- les ALD exonérantes (ALD 30) : elles donnent droit à une prise en charge à 100% des soins et traitements liés à la maladie. Ce remboursement intégral s'applique également au ticket modérateur.
- les ALD non exonérantes : elles nécessitent un traitement prolongé et potentiellement des soins coûteux mais n'ouvrent pas droit à une exonération du ticket modérateur.
Quelle est la liste des maladies reconnues en ALD ?
La liste des ALD, fixée par décret, a évolué depuis la création du dispositif en 1947, passant de 5 à 30 pathologies. Les critères de reconnaissance ont eux aussi évolué, avec une approche de plus en plus extensive.
Parmi les maladies reconnues en ALD, on trouve notamment :
- les cancers,
- le diabète,
- les affections psychiatriques de longue durée,
- la maladie d'Alzheimer,
- les insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques,
- etc.
L'exonération du ticket modérateur
L'exonération du ticket modérateur est l'un des principaux avantages des ALD exonérantes. Elle permet une prise en charge à 100% par la sécurité sociale des consultations, soins et traitements en rapport avec l'ALD, sans reste à charge pour le patient.
Toutefois, certains soins ou prestations peuvent faire l'objet d'une participation de l'assuré, comme :
- les dépassements d'honoraires
- le forfait journalier hospitalier
- la participation forfaitaire de 2 euros sur les actes médicaux
- ou encore les franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
La prise en charge des ALD par la sécurité sociale
Qu'est-ce qui est pris en charge en ALD ?
Tous les soins et traitements en lien direct avec l'ALD sont pris en charge à 100% par la sécurité sociale, qu'il s'agisse des consultations, des médicaments, des examens de laboratoire, des hospitalisations, des interventions chirurgicales, des soins infirmiers ou encore des appareillages et prothèses.
En revanche, cela n'inclut pas les éventuels dépassements d'honoraires.
Les autres soins sans rapport direct avec l'ALD sont remboursés dans les conditions habituelles. C'est pourquoi une mutuelle reste nécessaire lorsqu'on est en ALD.
Le protocole de soins
Le protocole de soins est un document médical établi par le médecin traitant et le médecin-conseil de l'Assurance maladie. Il précise la liste des soins et traitements pris en charge à 100%, ainsi que leur durée prévisible.
Il permet une meilleure coordination des soins et un suivi adapté de l'état de santé du patient. Le protocole de soins est établi pour une durée maximale de 1 an et est renouvelable.
La durée et le renouvellement d'une ALD
La durée d'une ALD est variable selon la pathologie et l'état de santé du patient. Elle est fixée par le médecin-conseil de l'Assurance maladie lors de l'admission en ALD.
Pour certaines pathologies, la durée est illimitée (cancers, diabète, maladies neurodégénératives...).
Pour d'autres, elle est fixée pour une durée déterminée, renouvelable si nécessaire (asthme persistant, épilepsie...). Le renouvellement se fait sur demande du médecin traitant, avec accord du médecin-conseil.
Vers une réforme du dispositif des ALD ?
Face au vieillissement de la population et à l'augmentation des maladies chroniques, la viabilité financière du dispositif des ALD est menacée. Les dépenses liées à ces affections de longue durée pourraient atteindre 15 à 16 milliards d'euros d'ici 2030.
Par ailleurs, le rapport de l'IGS et de l'IGAS juge les critères de reconnaissance des ALD trop extensifs et pas assez contrôlés par l'Assurance maladie.
Plusieurs pistes de réforme sont envisagées à court et moyen terme pour maîtriser les dépenses liées aux ALD :
- l'assujettissement des indemnités journalières à l'impôt,
- l'évolution des franchises sur les transports sanitaires,
- la suppression de l'exonération du ticket modérateur sur certains actes et produits
- le recentrage des critères de reconnaissance sur les situations médicales les plus graves et les traitements les plus coûteux.
Une réforme plus structurelle est également proposée avec deux options :
- soit un système à deux niveaux d'ALD en fonction de la sévérité de la maladie avec une prise en charge des actes de prévention à 100% pour les formes les moins graves
- soit la suppression pure et simple du dispositif des ALD au profit d'un reste à charge maximum universel, c'est-à-dire qui concernerait tous les assurés. le rapport émet l'hypothèse d'un montant de 1 000 euros pour ce reste à charge annuel.
