Comprendre le calcul du remboursement de votre mutuelle santé est essentiel pour maîtriser vos dépenses de santé et faire des économies. Ce processus repose sur la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) et le taux de prise en charge de votre complémentaire.
Les bases du remboursement mutuelle
Comprendre le rôle de la Sécurité sociale
La Sécurité sociale joue un rôle fondamental dans le système de santé français. Elle prend en charge une partie des frais médicaux des assurés, selon des tarifs de référence établis (tarifs de convention).
Exemple de taux de remboursement des honoraires de médecin et auxiliaires médicaux
| Professionnel de santé | Exemple de consultation | Prise en charge | Taux de remboursement |
|---|---|---|---|
| Praticiens : médecins, sages-femmes | Consultation d’un médecin généraliste à 26,50 € | L’Assurance Maladie prend en charge 18,55 €, soit 70 % remboursés. Une participation forfaitaire de 2 € (1) est également retenue et restera à votre charge car la mutuelle ne peut pas la rembourser. La somme de 7,95 € restante peut être prise en charge par votre mutuelle (ou complémentaire santé). | 70 % |
| Autres praticiens : chirurgiens-dentistes | Consultation d’un chirurgien-dentiste à 23 € | L’Assurance Maladie prend en charge 16,10 € soit 70 % remboursés. La participation forfaitaire de 2 € ne s'applique pas aux consultations et actes réalisés par un chirurgien-dentiste. | 70 % |
| Auxiliaires médicaux : infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues | Consultation d’un masseur-kinésithérapeute pour une série de séances prescrites par votre médecin. Ses honoraires sont de 16,13 € la séance. | L’Assurance Maladie prend en charge 11,29 €, soit 70 % remboursés. Une franchise médicale de 1 euro est également retenue et restera donc à votre charge car la mutuelle ne peut pas la rembourser. La somme de 5,01 € restante peut être prise en charge par votre mutuelle (ou complémentaire santé). | 70 % |
Pour les médicaments, le taux varie de 15% à 100%, selon leur efficacité thérapeutique:
- 100% pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux ;
- 65% pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important ;
- 30% pour les médicaments à service médical rendu modéré et certaines préparations magistrales ;
- 15% pour les médicaments à service médical faible.
Les soins hospitaliers sont majoritairement couverts à 80%, hors forfait journalier hospitalier et chambre particulière.
La Sécurité sociale applique également des mesures pour responsabiliser les patients :
- Une participation forfaitaire de 2€ sur chaque consultation
- Des franchises médicales sur les médicaments et les transports sanitaires
Ces dispositifs visent à maîtriser les dépenses de santé tout en garantissant l'accès aux soins pour tous.
Une bonne complémentaire santé pour combler le reste à charge
La complémentaire santé intervient pour réduire ou compléter le reste à charge des assurés après l'intervention de l'Assurance maladie. Elle couvre une partie ou la totalité du ticket modérateur, selon le contrat souscrit.
Les mutuelles proposent différents niveaux de garanties, allant du basique (100%) au premium (300% et plus). Certaines offrent des remboursements sur les dépassements d'honoraires ou les actes non remboursés par le régime obligatoire.
Les assurés bénéficient aussi souvent du tiers payant, évitant l'avance de frais chez de nombreux praticiens.
Qu'est-ce que la Base de Remboursement (BRSS) ?
La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) constitue le fondement du système de remboursement des frais médicaux. Elle représente un tarif de référence fixé pour chaque acte médical, médicament ou dispositif.
Ce montant sert de point de départ pour calculer les remboursements de l'Assurance Maladie et des complémentaires santé. Par exemple, la BRSS d'une consultation chez un médecin généraliste s'élève à 25€ en 2024.
Il faut noter que la BRSS peut différer significativement du prix réel facturé, notamment en cas de dépassements d'honoraires. Cette différence explique l'importance d'une mutuelle adaptée pour minimiser le reste à charge du patient.
