La fraude aux prestations de complémentaire santé représente un certain coût pour les mutuelles.Améliorer la détection de la fraude aux prestations santé
La généralisation du numérique a favorisé l’essor de la fraude avec des modifications d’ordonnances ou de factures par exemple. Mais elle a également donné de nouveaux moyens aux organismes de complémentaire santé de lutter contre la fraude. Ils peuvent s’appuyer sur l’intelligence artificielle dont les algorithmes permettent de détecter une anomalie dans un document ou dans un parcours assuré.
Grâce au machine learning, les résultats obtenus par les systèmes d’intelligence artificielle sont de plus en plus pertinents et permettent de mettre à jour des schémas de fraude. Mais cela n’enlève pas la place importante qu’occupe l’humain dans cette matière.
Les réseaux sociaux sont également devenus un terrain de chasse pour les agents qui luttent contre la fraude. Des escroqueries circulent sur ces plateformes et rendent la fraude à la complémentaire santé plus accessible.
Faire coopérer intelligence artificielle et humaine
Le recours à l’intelligence artificielle permet de gérer un nombre de données beaucoup plus important que ce qu’un service composé uniquement d’agents humains ne pourrait traiter. En effet, si on considère qu’un assuré perçoit entre 10 et 15 remboursements par an, cela fait des milliers de flux à analyser.
L’intelligence artificielle permet de réaliser un premier écrémage afin que les spécialistes de la fraude ne se concentrent que sur les anomalies détectées.
D’ailleurs les algorithmes sur lesquels repose l’intelligence artificielle sont conçus par des humains. Ce sont ces derniers qui ont introduit les schémas de fraude et donc appris aux machines à les reconnaitre. Et ce sont enfin eux qui disposent des compétences nécessaires pour trancher la question de savoir si telle ou telle anomalie détectée relève de la fraude ou non.
S’appuyer sur l’ensemble des acteurs concernés
Pour rendre la lutte contre la fraude vraiment efficace, les complémentaires santé et le régime obligatoire d’assurance maladie doivent coopérer et travailler ensemble. En effet, certaines fraudes touchent les deux régimes. En 2021, ce sont 220 millions d’euros de remboursements infondés que la caisse nationale d’assurance maladie a ainsi évité de payer. Les montants en jeu sont conséquents.
Actuellement, la coopération semble limiter avec un manque de suivi lorsque l’un des deux acteurs fait part à l’autre d’une suspicion de fraude. Il est essentiel qu’ils puissent communiquer sur les cas mis à jour afin d’augmenter le nombre de fraudes évitées.
A savoir : les fraudes aux remboursements dentaires ne concernent pas que les assurés. Ce sont en grande partie des professionnels de santé qui en sont à l’origine. Selon l’Alfa, 80 % des fraudes impliquent un professionnel de santé.
Se donner les moyens de lutter contre la fraude
Investir dans la lutte contre la fraude aux remboursements de santé peut représenter un coût pour les mutuelles. Mais les organismes de complémentaire santé qui communiquent sur ce point préfèrent voir la situation sous un autre angle. L’activité du service dédié à la recherche des fraudes permet de réduire les pertes liées à ces dernières.
Les dépenses qui sont consacrées à la prévention et à la détection des fraudes sont généralement bien plus faibles que le montant qu'une complémentaire santé peut économiser en réduisant le risque de fraude. Les économies ainsi générées permettent de rentabiliser le fonctionnement de ce service.
Par ailleurs, il ne faut pas oublier qu’une mutuelle santé a pour finalité de redistribuer une partie de leurs cotisations aux assurés sous forme de remboursements. En réduisant les sommes payées au titre de la fraude, elle peut ensuite pratiquer des cotisations plus faibles.
Le coût de la fraude est, en effet, supportée par l’ensemble des assurés. C’est pourquoi il est important de sensibiliser le public sur les conséquences de tels actes.
