Complémentaires santé : quel bilan pour la réforme des contrats responsables ?
A l’occasion de la fin de la période de transition de la réforme des contrats responsables en matière de complémentaire santé, plusieurs études ont été publiées afin de mesurer ses résultats.
Initiée pour réduire le reste à charge en incitant les professionnels de santé à limiter leurs dépassements d’honoraires, ces études montrent que l’objectif n’est pas atteint sur certains postes de dépenses de santé.
Ainsi, le groupe Henner a publié une étude qui montre de grandes disparités régionales et des restes à charge plus importants pour les patients dans certaines domaines.
Qu’est-ce qu’un contrat de complémentaire santé responsable ?
Avant la réforme des contrats responsables, seules des garanties planchers étaient imposées. Les mutuelles devaient impérativement proposer des offres incluant ces garanties minimales ou avec des garanties supérieures.
Le décret du 18 novembre 2014 impose aux entreprises de souscrire des contrats responsables pour leurs complémentaires de groupe sous peine de pénalités fiscales.
Une mutuelle responsable doit notamment répondre aux critères suivants
- Prise en charge du ticket modérateur pour les soins médicaux : il s’agit de la part non remboursée par la sécurité sociale calculée en fonction du tarif conventionnel. Par exemple, pour un acte remboursé à hauteur de 70 % par la sécurité sociale, le ticket modérateur représente les 30 % restants. Il ne prend pas en compte les dépassements d’honoraires. Ainsi, pour les soins courants, une mutuelle responsable doit proposer un taux de prise en charge de 100 %.
- Absence de prise en charge de la participation forfaitaire de 1 € ;
- Prise en charge du forfait journalier hospitalier : cette prise en charge intégrale ne souffre d’aucune limitation de durée ;
- Prise en charge plafonnée des dépassements d’honoraires en cas de consultation chez un médecin non signataire de l’OPTAM
- Prise en charge plafonnée des équipements d’optique : le plafond de remboursement est de 150 € pour la monture et varie pour les verres en fonction du niveau de correction. Seule une paire de lunettes peut être remboursée tous les 2 ans (sauf évolution significative de la vue) pour les adultes et tous les ans pour les mineurs.
Les salariés ont toujours la possibilité d’améliorer la prise en charge en souscrivant des renforts ou des options complémentaires auprès de la mutuelle d’entreprise. Ils peuvent également souscrire une surcomplémentaire (ou mutuelle de 3ème niveau).
Conséquences de la réforme des contrats responsables
Le groupe Henner s’est concentré sur les remboursements réalisés dans deux secteurs médicaux particulièrement concernés par les dépassements d’honoraires : la chirurgie et l’obstétrique.
Le but était de vérifier si la réforme avait porté ses fruits, à savoir inciter les professionnels de santé, non-signataires de l’OPTAM, à limiter les dépassements d’honoraires afin de réduire le reste à charge que doivent payer leurs patients.
Il ressort de cette enquête que les restes à charge sont très conséquents dans ces deux secteurs. Ils ont même tendance à augmenter avec la baisse des remboursements effectués par les complémentaires santé responsables.
Par exemple, la prise en charge d’une opération des ligaments croisés est dorénavant limitée à 890 € alors que les honoraires du chirurgien peuvent monter jusqu’à 1 500 €.
Seule la souscription de renforts ou d’une surcomplémentaire permet alors de réduire le reste à charge pour les patients.
Par ailleurs, la réforme a accru les disparités régionales en matière de prise en charge et de coût des soins. Les patients qui résident en Île de France sont particulièrement concernés par cette hausse du reste à charge.