Le Prise en charge des frais d’hospitalisation
Pour rappel, le coût d’un séjour à l’hôpital se décompose en plusieurs postes de dépense :
- les frais de séjour ;
- le forfait journalier hospitalier ;
- les prestations dites de confort : chambre particulière, téléphone, Wifi, télévision, etc. ;
- les éventuels dépassements d’honoraires des praticiens hospitaliers.
La prise en charge des frais d’hospitalisation par la sécurité sociale porte uniquement sur les frais de séjour. Ces derniers sont remboursés à hauteur de 80 % (100 % en cas d’affection de longue durée). Les complémentaires santé prennent en charge les 20 % restant.
Avec l’application généralisée du tiers-payant, les patients n’auront plus à réaliser une avance de frais pour le paiement de ces 20 % restants. L’hôpital sera directement réglé par les organismes de prévoyance santé.
Il en est de même pour les autres frais pris en charge par les mutuelles, à savoir le forfait journalier hospitalier, les dépassements d’honoraires dans la limite des garanties souscrites par le patient au sein de son contrat, les frais de confort s’ils sont également remboursés par la mutuelle.
Quel est l’intérêt du tiers payant généralisé à l’hôpital ?
Une fois le remboursement de la sécurité sociale effectué, le reste à charge peut être conséquent pour le patient. C’est pourquoi il est vivement conseillé de souscrire une complémentaire santé qui permet d’être remboursé, a minima du ticket modérateur (20 % des frais de séjour) et du forfait journalier hospitalier. Selon le niveau des garanties souscrites, la prise en charge peut être plus importante et inclure les dépassements d’honoraires et la chambre particulière.
Certaines personnes peuvent également opter pour une mutuelle hospitalisation seule qui ne rembourse que les frais liés à un séjour à l’hôpital. Sont donc exclus de la prise en charge de la mutuelle les soins courants, les soins dentaires, les équipements optiques ou auditifs, les autres appareillages, etc.
Ce type de mutuelles est adapté aux personnes qui ont un budget réduit et qui souhaitent une bonne couverture en cas d’hospitalisation ou à celles qui sont à la recherche d’une surcomplémentaire avec un remboursement optimal des frais hospitaliers en complément, par exemple, de la prise en charge d’une mutuelle obligatoire mais moins intéressante sur ce poste de dépenses.
Toujours est-il que la mise en place de ce tiers-payant généralisé va éviter aux patients de devoir avancer une somme d’argent qui peut être élevée pour leur budget. Cette avance de frais pouvait représenter un frein pour certains foyers à réaliser des opérations non urgentes.
A partir de fin juin 2021, seul le montant non pris en charge par la mutuelle devra être payé par le patient. En fonction du contrat d’assurance santé souscrit, il sera fréquent que le patient n’ait plus aucune avance de frais à réaliser.
Pour aller plus loin : qu’est-ce que le forfait journalier hospitalier ?
Le forfait journalier hospitalier est une somme forfaitaire qui s’applique à chaque journée d’hospitalisation et qui est exclue de la prise en charge de la sécurité sociale. Son montant est fixé à 20 euros depuis le 1er janvier 2018 (15 euros pour les séjours en service psychiatrique).
Les contrats de mutuelles responsables doivent obligatoirement prendre en charge à 100 % ce forfait journalier hospitalier, ce qui représente une raison de plus de souscrire à une complémentaire santé.
Il existe des cas de dispense de ce forfait journalier hospitalier, à savoir toute hospitalisation:
- liée à une grossesse dans les 4 derniers mois ou les 21 jours qui suivent l’accouchement ;
- de patients couverts par la CMU ou l’AME ou la complémentaire santé solidaire :
- d’un enfant durant les 30 jours qui suivent sa naissance ;
- liée à un accident de travail ou une maladie professionnelle ;
- réalisée à domicile ;
- d’un assuré du régime d'Alsace-Moselle ;
- d’un assuré titulaire d'une pension militaire ;
- d’une personne victime d’un acte de terrorisme dès lors que l’hospitalisation et les soins prodigués sont en rapport avec cet acte.
