Quelles sont les franchises et plafonds de remboursement pour une hospitalisation ?

Comprendre les franchises et plafonds de remboursement 

Définition de la franchise médicale 

La franchise médicale est une somme déduite des remboursements effectués par l'Assurance maladie sur certains frais de santé. Elle a été mise en place en 2008 dans le but de responsabiliser les patients et de réguler les dépenses de santé.

En cas d'hospitalisation, la franchise s'applique sur les médicaments délivrés pendant le séjour, à hauteur de 1 euro par boîte (ou autre unité de conditionnement). Le montant de cette franchise est plafonné à 50 euros par an et par personne.

Rôle des plafonds de remboursement 

Les plafonds de remboursement sont des limites fixées par l'Assurance maladie pour certains types de soins ou de produits de santé. Ils correspondent au montant maximum pris en charge par la sécurité sociale, sur la base des tarifs conventionnels.

Si les prix pratiqués par les professionnels de santé dépassent ces plafonds, la différence reste à la charge du patient, sauf prise en charge complémentaire par sa mutuelle.

Les plafonds de remboursement varient selon la nature des soins et peuvent avoir un impact significatif sur le reste à charge en cas d'hospitalisation.

Les différentes franchises appliquées en cas d'hospitalisation 

Franchise médicale pour les soins hospitaliers 

Lors d'une hospitalisation, les patients sont également soumis à la franchise médicale. Celle-ci s'applique sur les médicaments délivrés pendant le séjour à l'hôpital, à hauteur de 1 euro par unité de conditionnement (boîte, flacon, etc.).

En revanche, les actes paramédicaux et les transports d'urgence effectués durant l'hospitalisation ne sont pas concernés par cette franchise.

A noter qu'il existe également une franchise pour les transports sanitaires (autres que ceux effectués en urgence par le Samu). Le montant de cette franchise est de 4 euros par transport sanitaire, dans la limite de 8 euros par jour.

Participation forfaitaire pour certains actes lourds 

En plus de la franchise médicale, une participation forfaitaire peut être appliquée pour certains actes médicaux coûteux réalisés pendant l'hospitalisation, comme les actes chirurgicaux ou les examens d'imagerie médicale.

Cette participation est fixée à 24 euros par acte, dans la limite de 48 euros par séjour. Elle est directement déduite des remboursements de la sécurité sociale.

Forfait hospitalier journalier 

Le forfait hospitalier est une contribution financière due pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie. Son montant est fixé à 20 euros par jour depuis le 1er janvier 2018.

Ce forfait est destiné à couvrir les frais d'hébergement et d'entretien du patient. Il n'est pas pris en charge par l'Assurance maladie, mais peut l'être par certaines mutuelles santé, en fonction des garanties souscrites.

Les plafonds de remboursement selon les types de soins 

Remboursement des frais de séjour hospitalier 

Chambres standard vs chambres particulières 

Les frais de séjour en chambre standard sont pris en charge à 80% par l'Assurance maladie, dans la limite du tarif de référence fixé pour chaque établissement.

Si le patient opte pour une chambre particulière, un supplément peut lui être facturé. Ce dernier n'est pas remboursé par la sécurité sociale. Mais certaines mutuelles proposent une prise en charge partielle ou totale, selon le niveau de garanties.

Plafonds pour les actes médicaux et chirurgicaux 

Soins courants et soins spécialisés 

Les actes médicaux et chirurgicaux réalisés durant l'hospitalisation sont remboursés à 80% par l'Assurance maladie, sur la base des tarifs conventionnels.

Pour les soins courants, comme les consultations ou les actes techniques simples, le remboursement est plafonné au tarif conventionnel de la sécurité sociale.

En cas de dépassements d'honoraires, ceux-ci restent à la charge du patient, sauf prise en charge par sa mutuelle.

Les soins spécialisés, comme les actes de chirurgie complexe, peuvent faire l'objet de dépassements plus importants, nécessitant une couverture complémentaire adaptée.

Plafonds pour les soins paramédicaux et rééducation

Les soins dispensés par les professionnels paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, etc.) pendant l'hospitalisation sont remboursés à 60% par l'Assurance maladie, dans la limite des tarifs conventionnels.

Les séances de rééducation post-hospitalisation sont prises en charge dans les mêmes conditions. Là encore, les dépassements éventuels peuvent être couverts par la mutuelle, en fonction des garanties souscrites.

Remboursement des médicaments et autres produits de santé 

Durant le séjour hospitalier, les médicaments et dispositifs médicaux nécessaires aux soins sont pris en charge à 100% par l'Assurance maladie, sous réserve qu'ils figurent sur la liste des produits remboursables.

Certains traitements spécifiques ou innovants peuvent cependant faire l'objet d'une prise en charge partielle, voire d'un refus de remboursement. Il est donc important de se renseigner auprès de son médecin et de sa mutuelle avant l'hospitalisation.

Prise en charge par l’assurance maladie et la mutuelle 

Part de la sécurité sociale 

Ce qui est couvert, ce qui reste à la charge du patient

L'Assurance maladie prend en charge une grande partie des frais d'hospitalisation, notamment :

• les soins ;
• les actes médicaux et chirurgicaux ;
• les médicaments ;
• les frais de séjour en chambre standard.

Cependant, certaines dépenses restent à la charge du patient, comme, par exemple :

• le forfait hospitalier ;
• la participation forfaitaire pour les actes coûteux ;
• les dépassements d'honoraires et les suppléments pour chambre particulière.

C'est là qu'intervient la complémentaire santé.

Est-ce que la mutuelle prend en charge la franchise médicale ?

La mutuelle santé a pour objectif de compléter les remboursements de l'Assurance maladie, afin de réduire le reste à charge du patient.

En fonction du niveau de garanties choisi, elle peut prendre en charge tout ou partie des frais non remboursés par la sécurité sociale, comme le forfait hospitalier, les dépassements d'honoraires, la chambre particulière ou encore certains traitements spécifiques.

Il est donc essentiel de bien choisir sa mutuelle et ses garanties, en fonction de ses besoins et de son budget, pour bénéficier d'une couverture optimale en cas d'hospitalisation.

Exonérations et exceptions

Qui sont les patients exonérés de franchise médicale ?

Certaines catégories de patients sont exonérées de la franchise médicale sur les médicaments délivrés pendant l'hospitalisation.

C'est le cas notamment :

• des personnes bénéficiant de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), de l'Aide Médicale d'État (AME) ;
• des femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement ;
• des patients atteints d'une affection de longue durée (ALD) pour les soins en rapport avec leur pathologie ;
• des mineurs victimes de violences sexuelles.

Cas particuliers de prise en charge intégrale 

Aides sociales et dispositifs spécifiques 

Dans certaines situations particulières, les patients peuvent bénéficier d'une prise en charge intégrale de leurs frais d'hospitalisation, y compris les franchises et les plafonds de remboursement.

C'est notamment le cas pour les bénéficiaires de la CSS ou de l'AME, qui sont exonérés de la participation forfaitaire et du forfait hospitalier.

D'autres dispositifs, comme l'aide médicale à domicile ou l'hospitalisation à domicile, permettent également une prise en charge plus favorable des soins.

N'hésitez pas à vous renseigner auprès de votre caisse d'assurance maladie ou de votre mutuelle pour connaître vos droits.

Démarches pour obtenir un remboursement optimal 

Préparer vos documents avant l'hospitalisation 

Carte vitale, attestations, contrat de mutuelle 

Pour faciliter vos démarches et obtenir un remboursement rapide et optimal de vos frais d'hospitalisation, il est important de préparer certains documents en amont.

Vérifiez que votre carte vitale est à jour et que vous disposez d'une attestation de droits à l'Assurance maladie. Prévoyez également votre carte de mutuelle et une copie de votre contrat, afin de connaître précisément vos garanties et les éventuels services associés (assistance, prise en charge des dépassements d'honoraires, etc.).

N'hésitez pas à contacter votre mutuelle avant l'hospitalisation pour obtenir des informations complémentaires.

N'oubliez pas non plus de prendre une pièce d'identité avec photo. Elle vous sera demandée lors de votre admission.

Suivi des dépenses et des remboursements 

Conserver toutes les factures et justificatifs

Tout au long de votre séjour hospitalier et après votre sortie, veillez à conserver soigneusement tous les documents relatifs à vos soins : factures, ordonnances, justificatifs de paiement, etc.

Ces pièces vous seront indispensables pour effectuer vos demandes de remboursement auprès de l'Assurance maladie et de votre mutuelle.

Pensez à vérifier régulièrement vos relevés de remboursement, disponibles sur votre compte ameli ou envoyés par courrier, pour vous assurer que toutes vos dépenses ont bien été prises en compte.

Soumettre une demande de remboursement 

Pour obtenir le remboursement de vos frais d'hospitalisation, vous devez transmettre à votre caisse d'assurance maladie l'ensemble des justificatifs nécessaires (factures acquittées, ordonnances, etc.), accompagnés d'une feuille de soins complétée et signée.

Vous pouvez effectuer cette démarche en ligne, via votre compte ameli, ou par courrier.

Pensez également à envoyer une copie de ces documents à votre mutuelle, afin qu'elle puisse procéder au remboursement complémentaire, selon les garanties souscrites.

En cas de difficulté ou de questions, n'hésitez pas à contacter votre caisse ou votre mutuelle pour obtenir de l'aide.