Augmentation de la fraude : les complémentaires santé réagissent

Augmentation significative de la fraude en assurance santé

Selon l'Agence de lutte contre la fraude à l'assurance (Alfa), les fraudes en santé et en prévoyance auraient atteint des sommets inédits.

Quels sont les nouvelles fraudes à l'assurance santé ?

L'avènement du numérique a conduit au perfectionnement des méthodes de fraude comme la facturation d'actes fictifs. Grâce à leur smartphone et à des applications de messagerie, les fraudeurs sont maintenant capables de contacter des faux professionnels de santé, capables de générer de fausses factures. L'objectif ? Obtenir un remboursement pour des frais qui, en réalité, n'ont jamais été engagés.

Il est important de noter qu'à l'image de la hausse générale de ces fraudes, certains professionnels de santé spécifiques, tels que les audioprothésistes, sont devenus des acteurs majeurs de la fraude.

En effet, une hausse record de la fraude du côté des audioprothésistes a été observée en 2023, engendrant de fortes répercussions sur le secteur de l'audition. Le remboursement des prothèses auditives est donc particulièrement surveillé par la caisse nationale d'assurance maladie qui s'est dotée de 60 cyberenquêteurs avec des compétences de police judiciaire.

Les chiffres estimés de ces nouvelles fraudes

D'après l'Alfa, les organismes complémentaires ont détecté un montant total de la fraude estimé à 30 millions d'euros dans le secteur de la santé et à 90 millions d'euros du côté de la prévoyance.

France Assureurs rappelle toutefois que ces statistiques pourraient être largement sous-estimées. Ainsi les montants frauduleux pourraient s'élever à environ 5 à 7% des sommes totales distribuées par les Ocam tant dans le domaine de la santé que celui de la prévoyance, ce qui représenterait près de 2,6 à 3,7 milliards d'euros de fraudes.

Quel risque en cas de fraude à la mutuelle ?

En cas de fraude à l'assurance santé, les conséquences peuvent être lourdes pour les personnes impliquées, risquant notamment de lourdes amendes et dans certains cas, des peines d'emprisonnement.

Il n'est pas rare que les fraudeurs soient condamnés à rembourser intégralement les sommes indûment perçues. Dans les cas les plus sérieux, ils peuvent également être tenus de payer des dommages et intérêts.

Ils risquent également des sanctions pénales. En fonction de la gravité de l'infraction, ils peuvent être condamnés à des peines de prison. Par ailleurs, une condamnation pour fraude peut entrainer une mention inscrite au casier judiciaire de l'individu, avec toutes les conséquences que cela peut avoir sur la vie personnelle et professionnelle.

Enfin, en dehors des conséquences juridiques et financières, la fraude à la complémentaire santé peut également entraîner la résiliation de son contrat. Cela peut compliquer la souscription à une nouvelle mutuelle et impacter l'accès aux soins de santé de l'individu.

Les initiatives des complémentaires santé pour lutter contre les fraudes

Le recours à l'IA

Parmi ces actions, le recours à l'intelligence artificielle (IA) semble être un moyen de plus en plus sollicité pour détecter les fraudes. Malgré tout, l’IA seule ne suffit pas et nécessite une supervision humaine pour comprendre les nouveaux scénarios de fraudes.

Un renforcement des équipes dédiées à la lutte contre la fraude

Ainsi, en complément de l'utilisation de l'IA, les acteurs du secteur (complémentaires santé mais aussi organismes de tiers payant comme Carte Blanche) ont décidé de renforcer leurs équipes en recrutant des spécialistes de l'analyse de données, capables de détecter des récurrences, de manier les données et donc de mieux identifier les fraudeurs.

Le souhait de coopérer avec la sécurité sociale dans la lutte contre la fraude

Enfin, la collaboration avec la sécurité sociale est également souhaitée, ce qui permettrait un partage d'informations et une lutte plus efficace contre la fraude.

Entre le recours à l'intelligence artificielle et le renforcement des équipes dédiées à la lutte contre la fraude, les acteurs de l'assurance santé intensifient leurs efforts pour détecter et prévenir les fraudes dans les demandes de prise en charge, notamment pour les remboursements dentaires, optiques ou auditifs, qui sont l'un des postes de dépenses de santé les plus importants pour les assurés et donc les plus susceptibles de faire l'objet de fraudes.

Les assurés, également victime d'arnaques à l'assurance santé

Bien que les complémentaires santé soient les premières touchées, les assurés eux-mêmes ne sont pas à l’abri des malversations. En effet, certaines pratiques frauduleuses à l'assurance santé peuvent directement affecter les assurés, voire les impliquer à leur insu.

Par exemple, les utilisateurs d’un compte Ameli (l’espace personnel de l’assurance maladie) peuvent être la cible de piratages. Leurs données personnelles peuvent être utilisées à des fins frauduleuses. Ils peuvent être incités à communiquer ces informations sensibles via des emails ou des appels trompeurs, aussi appelés "phishing".

Dans certains cas, des assurés mal informés ou manipulés peuvent se retrouver involontairement complices d'une fraude, avec des conséquences financières et légales potentiellement graves. Par ailleurs, bien qu'ils ne soient pas directement lésés financièrement, les assurés subissent indirectement les conséquences de ces fraudes, qui peuvent se traduire par une augmentation des cotisations ou une diminution des prises en charge par l'assurance santé.

Dans ce contexte, il est primordial pour chaque assuré de se tenir informé et de rester vigilant pour identifier et éviter les arnaques et les pratiques frauduleuses. La protection des données personnelles, la surveillance des décomptes de remboursement ainsi que la vérification de l'authenticité des communications reçues de la part de la sécurité sociale et de la mutuelle sont autant de gestes à adopter pour se prémunir contre ce type d'escroquerie.

Comment savoir si mon compte Ameli a été piraté ?

Il est crucial de surveiller régulièrement les mouvements sur votre compte Ameli. Si vous remarquez des actions inconnues ou inhabituelles, telle qu'une consultation ou un acte médical qui ne vous semble pas familier, ce pourrait être le signe que votre compte a été piraté.

Face à de tels signes, n'hésitez pas à prendre contact avec votre caisse d'assurance maladie pour signaler la situation.

Comment reconnaître un faux mail de l'assurance maladie ?

Face à une recrudescence des tentatives de phishing, il faut être vigilant lors de la réception d'e-mails prétendant être de l'assurance maladie ou de la complémentaire santé. Prenez le temps de vérifier l'adresse de l'expéditeur, l'orthographe et la grammaire du message - les arnaqueurs commettent souvent des fautes.

En cas de doute, n'ouvrez pas les pièces jointes ni ne cliquez sur les liens fournis, et ne partagez jamais vos informations personnelles par e-mail.

Comment alerter la CPAM si vous êtes victime de fraude ?

Si vous avez un doute ou si vous supposez avoir été la cible d'une fraude, réagissez rapidement. Faites une déclaration auprès de votre caisse d'assurance maladie le plus tôt possible. Ils vous guideront sur les démarches à suivre pour gérer la situation et limiter les dégâts.