En France, la lutte contre la fraude est un enjeu majeur pour l'Assurance maladie. Dans ce contexte, l'année 2023 a marqué un tournant avec une hausse record des fraudes détectées, atteignant près de 466 millions d'euros.Hausse record des fraudes en 2023
La Caisse Nationale de l'Assurance Maladie (CNAM) a dévoilé des chiffres alarmants sur l'année 2023, marquée par une hausse considérable des fraudes détectées. Cette augmentation touche tous les secteurs de la santé mais certains semblent particulièrement impactés.
Dans le détail, l'Assurance maladie enregistre une recrudescence de près de 50% des fraudes par rapport à l'année précédente. Une évolution inédite qui place la fraude au centre des préoccupations de la CNAM et des organismes d'assurances complémentaires.
Un aperçu des chiffres des fraudes détectées
Le constat est alarmant : en 2023, la sécurité sociale a détecté près de 466 millions d'euros de fraudes, soit une augmentation de 50% par rapport à l'année précédente. Plus de la moitié de ces fraudes sont perpétrées par des assurés.
Mais 70% du préjudice financier est lié aux fraudes commises par les professionnels de santé. Ces chiffres record témoignent de l'ampleur du phénomène et appellent à des mesures drastiques pour endiguer ce fléau.
Le rôle clé de l'Assurance maladie dans la détection des fraudes
La détection des fraudes est une mission importante de la CNAM. Pour cela, elle dispose d'un arsenal de moyens, allant de la vérification des factures à l'investigation numérique.
En 2024, 60 cyberenquêteurs viendront même renforcer ses équipes pour mener des opérations d'infiltration dans le domaine digital.
Les audioprothésistes : les principaux acteurs de la fraude dans le secteur de l'audition
Si les assurés sont responsables d'une partie significative des fraudes, les professionnels de santé apparaissent néanmoins comme les principaux acteurs de ce phénomène. Ces derniers exploitent en effet des failles dans le système pour réaliser des bénéfices indus.
Les failles exploitées par les audioprothésistes
Plusieurs pratiques frauduleuses sont couramment mises en œuvre par ces professionnels de santé. Parmi elles figurent :
- l'absence de bilan auditif ou d'acte préalable à la facturation
- l'absence de délivrance réelle de l'appareillage
- et les fausses prescriptions médicales.
Ces méthodes conduisent à une hausse significative des fraudes dans le secteur de la santé.
Le préjudice financier causé par les fraudes des audioprothésistes
L'impact financier des fraudes commises par les professionnels de santé est lourd. Représentant 70% du préjudice total, ces fraudes coûtent non seulement à l'Assurance maladie mais aussi à l'ensemble de la société.
L'année 2023 a ainsi été marquée par une hausse de ces malversations, d'autant plus que 21,3 millions d'euros de fraudes ont été évitées grâce à la vigilance des services de l'Assurance maladie.
Pourquoi les audioprothésistes sont-ils les cibles prioritaires de l'Assurance maladie ?
Les audioprothésistes sont devenus une cible privilégiée la caisse primaire d'assurance maladie en raison de l'importance des coûts liés à ce secteur de la santé dans le contexte de la réforme du 100% Santé.
L'objectif de cette réforme en audition est de rendre accessibles à tous les soins auditifs, souvent onéreux, en remboursement intégralement certains appareils auditifs. Pour bénéficier de cette prise en charge intégrale, les patients doivent disposer d'une mutuelle renforcée sur les prothèses auditives et opter pour les équipements de classe A.
Or, c'est dans ce cadre que l'Assurance maladie a noté une augmentation des fraudes pour les audioprothèses, comme indiqué plus haut.
C'est donc pour endiguer cette tendance et prévenir de nouvelles fraudes que les audioprothésistes sont sur le radar de l'Assurance maladie. Cet organisme a d'ores et déjà mis en place des mesures spécifiques pour surveiller et contrôler ce secteur.
Des actions mises en place pour lutter contre la fraude en matière d'audioprothèse
Face à l'augmentation record des fraudes en 2023, l'Assurance maladie a décidé de prendre le taureau par les cornes en mettant en place une série d'actions inédites.
Ces mesures, qui ciblent en particulier les audioprothésistes, visent :
- à renforcer la détection des fraudes,
- à sanctionner les contrevenants
- et à prévenir de futurs comportements frauduleux.
Ainsi, en 2024, la sécurité sociale prévoit d'ajouter à ses rangs 60 cyberenquêteurs avec des prérogatives de police judiciaire. Ces professionnels seront chargés d'opérations d’infiltration et d’investigation dans le champ numérique. Ils auront notamment pour mission de débusquer les fraudes commises dans le secteur de l'audioprothèse.
Mais le travail de ces enquêteurs n'est qu'une des facettes de la stratégie de l'Assurance maladie pour contrecarrer les fraudes. En effet, des actions de contrôle et de sanction sont également en cours pour consolider la lutte contre la fraude.
Dans le domaine de l'audioprothèse par exemple, près de 9 000 factures ont été rejetées pour absence d'examen ou d'acte préalable lors de consultations ORL, absorption de matériel inexistante ou prescrit de manière frauduleuse. Plus de 300 plaintes au pénal ont été déposées et 60 sociétés sont actuellement sous contrôle pour des suspicions de fraudes liées à de fausses facturations.
Par ailleurs, l'Assurance maladie a également commencé à radier des entreprises impliquées dans des pratiques frauduleuses, comme par exemple des sociétés d'audioprothèse qui se sont faussement présentées comme intervenant au nom de la CPAM dans des Ehpad pour cibler des personnes âgées.
Toutes ces mesures ont un but unique : mettre fin à ces comportements frauduleux qui nuisent non seulement à la viabilité de notre système de santé, mais également à la prise en charge des patients qui ont réellement besoin de ces soins.
