Les organismes complémentaires d'assurance maladie font face à un nouveau défi en ce début d'année 2025.
Une décision de la CNIL qui bouleverse le contrôle des fraudes en optique
C'est un véritable coup de tonnerre qui a secoué le secteur de l'assurance santé fin 2024. Dans un courrier adressé aux organismes complémentaires d'assurance maladie, la CNIL a posé de nouvelles limites quant à l'utilisation des données de santé en optique.
Au nom du Règlement général de protection des données (RGPD), l'autorité administrative restreint désormais l'accès des assureurs aux informations détaillées des prestations optiques.
Concrètement, les mutuelles n'ont plus accès qu'à des "codes de regroupement" et non plus aux "codes affinés" qui permettaient jusqu'alors de vérifier précisément les modifications de correction de vue.
Cette situation complique significativement la détection des anomalies, alors même que les dépenses en optique ont progressé de 8,3% en 2023 pour atteindre 7,3 milliards d'euros.
Fraude mutuelle opticien : les pratiques les plus courantes
La fraude en optique peut prendre différentes formes, ce qui explique l'importance des contrôles réalisés jusqu'à présent par les organismes complémentaires. Les corrections visuelles non conformes représentent à elles seules 25% des cas de fraude détectés.
D'autres pratiques frauduleuses sont régulièrement identifiées de la part de certains opticiens comme la facturation d'équipements non délivrés ou encore le renouvellement injustifié de lunettes avant la fin de la période légale.
Comment se passe l'achat de lunettes avec une mutuelle ?
La prise en charge des lunettes par une mutuelle suit généralement un parcours bien défini. Tout commence par une consultation chez un ophtalmologiste qui délivre une ordonnance. L'assuré peut ensuite se rendre chez un opticien, idéalement partenaire du réseau de soins de sa mutuelle pour bénéficier de tarifs négociés.
Depuis 2021, le dispositif 100% Santé permet aux assurés de bénéficier d'une prise en charge intégrale de leurs lunettes, sans reste à charge. Ce dispositif concerne des équipements de qualité (verres et montures) dont les prix sont plafonnés.
Les opticiens ont l'obligation de proposer un devis incluant au moins une offre 100% Santé. Pour en bénéficier, il est nécessaire d'avoir souscrit un contrat responsable, ce qui est le cas de la grande majorité des complémentaires santé.
En dehors du panier 100% Santé, les assurés peuvent opter pour des équipements à tarifs libres. Dans ce cas, le montant remboursé dépendra du niveau de garanties souscrit auprès de leur mutuelle.
Le tiers payant permet d'éviter l'avance des frais sur la part prise en charge par la complémentaire santé. Néanmoins, avec les nouvelles restrictions imposées par la CNIL, les assureurs craignent une multiplication des abus qu'ils ne pourront plus détecter efficacement.
A savoir : Les complémentaires santé financent 65% des dépenses optiques selon la Direction statistique du ministère de la Santé (Drees).
Que faire en cas de suspicion de fraude au remboursement ?
Si vous suspectez une fraude lors de l'achat de vos lunettes, il est conseillé de conserver tous les justificatifs (devis, facture détaillée, ordonnance) et de contacter rapidement votre mutuelle. Cette dernière pourra vous accompagner dans vos démarches et effectuer les vérifications nécessaires dans la limite des nouvelles contraintes réglementaires.
Quels sont les recours contre un opticien ?
En cas de litige avec un opticien, plusieurs recours sont possibles. La première étape consiste à dialoguer directement avec le professionnel pour tenter de trouver une solution amiable.
En cas d'échec, vous pouvez saisir le médiateur de la consommation dont dépend l'opticien. Les associations de consommateurs peuvent également vous accompagner dans vos démarches.
Lunettes mal faites quel recours ?
Si vos lunettes présentent un défaut de fabrication ou ne correspondent pas à votre correction, l'opticien est tenu de procéder aux ajustements nécessaires. En cas de refus, vous pouvez adresser une lettre recommandée avec accusé de réception exposant les problèmes rencontrés.
Si aucune solution n'est trouvée, il est possible de saisir la Direction générale de la Concurrence, de la Consommation et de la Répression des fraudes (DGCCRF).
Quel avenir pour le contrôle des fraudes en optique ?
Alors que les dispositifs de contrôle et de recours existants se trouvent fragilisés par la récente décision de la CNIL, les acteurs du secteur cherchent à réagir. Une réunion exceptionnelle s'est tenue mi-décembre 2024 réunissant organismes complémentaires, gestionnaires de tiers payant et réseaux de soins. L'objectif est de trouver des solutions alternatives pour maintenir un niveau de contrôle satisfaisant tout en respectant les exigences de la CNIL.
Quels sont les risques d'une hausse des cotisations en 2025 ?
La diminution des capacités de contrôle pourrait engendrer une augmentation des fraudes et donc des dépenses pour les organismes complémentaires. Cette situation fait craindre une hausse des cotisations des mutuelles dans les mois à venir.
Pour aller plus loin : Quelle est la mutuelle qui rembourse le mieux les lunettes ?
Dans ce contexte incertain, le choix d'une mutuelle offrant une bonne couverture optique devient encore plus stratégique. Il est conseillé de comparer les garanties proposées en tenant compte de plusieurs critères :
- le montant des remboursements pour les verres et la monture ;
- la périodicité de renouvellement ;
- l'accès à un réseau de soins;
- le niveau du reste à charge.
Il est particulièrement recommandé de privilégier les mutuelles disposant d'un réseau de soins performant. Ces réseaux permettent de bénéficier de tarifs négociés et offrent une garantie supplémentaire quant à la qualité des équipements fournis.
