Dans le cadre des négociations entre l’Assurance maladie et les professionnels de santé, un document de travail a été remis à ces derniers le 19 mai 2022.Montant record pour les dépassements d’honoraires
Le dispositif Optam
Les dépassements d’honoraires sont encadrés par l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) qui remplace le contrat d’accès aux soins (CAS) depuis le 1er janvier 2017. Ce dispositif vise à lutter contre une augmentation excessive des dépassements d’honoraires qui peuvent limiter l’accès aux soins de certaines personnes.
La convention signée entre les médecins et la sécurité sociale fixe un tarif conventionné sur la base duquel sont calculés les montants de remboursement des différents postes de soins. Les médecins qui exercent en secteur 1 doivent pratiquer ce tarif conventionné et bénéficient ainsi de charges plus faibles. Les médecins exerçant en secteur 2 peuvent fixer librement leurs tarifs.
En adhérant à l’Optam, les médecins de secteur 2 s’engagent à respecter un taux moyen de dépassement et à effectuer un certain nombre d’actes sans dépassements d’honoraires. La sécurité sociale applique alors une majoration à la prise en charge.
Les médecins concernés
Depuis 2000, les médecins généralistes ont l’obligation de s’inscrire en secteur 1. La hausse des dépassements d’honoraires concernent donc uniquement les médecins spécialistes.
Les chiffres communiqués par la sécurité sociale montre une augmentation des installations en secteur 2. Ainsi le taux de chirurgiens en secteur 2 est passé de 37 à 51 %.
Cette hausse du nombre de médecins spécialistes travaillant en secteur 2 traduit une inadéquation entre les tarifs fixés par la sécurité sociale (relativement faibles par rapport aux autres pays européens) et les prétentions des professionnels de santé. Ces derniers estiment également que l’accompagnement financier lors de la pandémie de Covid-19 n’a pas été suffisant.
A savoir : la souscription d’une mutuelle santé reste indispensable pour les professionnels de santé. Si vous recherchez une mutuelle médecin, n’hésitez pas à consulter notre comparateur.
Quelles conséquences sur la prise en charge des dépassements d’honoraires ?
Le remboursement des consultations se fait sur la base du tarif conventionné fixé par la sécurité sociale. Généralement, le taux de prise en charge par le régime obligatoire d’assurance maladie est de 70 %.
Cela signifie que ces 70 % s’appliquent non pas au prix payé par le patient à l’issue de la consultation mais au tarif conventionnel. Ainsi, en cas de dépassement d’honoraires, le reste à charge est supérieur à 30 %.
Pour limiter ce type de situation, il est possible de trouver des médecins qui ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires en utilisant l’annuaire Ameli.
Il peut également être pertinent de souscrire une complémentaire santé dont le niveau de garanties dépassent les 100 % pour les consultations chez les spécialistes et les hospitalisations. Ces offres prennent en charge tout ou partie du dépassement en fonction du pourcentage indiqué dans le tableau de garanties.
