Le gouvernement face à la polémique sur la réforme de l'assurance santé

Qu'est-ce-qu'un contrat responsable ?

Depuis janvier 2006, la norme des contrats responsables est entrée en vigueur pour accompagner la réforme du parcours de soins coordonnées autour du médecin traitant.

Le contrat responsable est encadré et doit rembourser des soins définis dans un cahier des charges, comme certains soins préventifs (parmi lesquels un détartrage annuel, un dépistage de l'hépatite B...), la prise en compte du ticket modérateur (au minimum une garantie à 100% de la base de la sécurité sociale).

Pour être labellisé responsable, le contrat mutuelle santé ne doit au contraire pas prendre en compte les pénalités infligées par la sécurité sociale en cas de non respect du parcours de soin ou les franchises médicales.

En contrepartie, la taxation des ces contrats est plus "allégée" à hauteur de 7% si votre garantie est responsable contre 14% si votre contrat est non-responsable, ce qui est le cas d'une surcomplémentaire santé.

D'ici quelques mois un décret en conseil d'Etat devra définir les nouvelles modalités des complémentaires santé responsables en vue d'une application au 1er janvier 2015.

La nouveauté, et le point qui fait l'objet des plus vives critiques des professionnels de l'assurance, concerne le principe de plancher et de plafond des remboursements, initié par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM).

Première à montée au créneau, la Chambre syndicale des courtiers d'assurance (CSCA) est particulièrement préoccupée par cette proposition qui vise à instaurer des remboursements beaucoup trop bas et mal adaptés aux réels besoins des français.

La décision de plafonnement se base sur un parti pris selon lequel les prix de la santé en France, et principalement ceux des frais d'optiques, des soins dentaires et des dépassements d'honoraires, sont encouragés par des garanties de mutuelles trop généreuses.

En responsabilisant les assurés et les compagnies d'assurances, on responsabiliserait les professionnels soignants, ce qui ferait baisser le prix des frais de santé.

Comme pour chaque réforme, il en va de la survie du système de l'assurance maladie qui sombre tous les ans dans des déficits abyssaux.

Parmi les dépenses concernées par cette mesure, 3 sujets sont sensibles, l'optique, les dépassements d'honoraires et l'hospitalisation.

• Les frais optiques
  Il s'agit du principal poste de dépense montré du doigt et fortement visé par le plafonnement des remboursements.
  Après la mise en concurrence du secteur optique avec la vente de lunettes par internet, la limitation des remboursements est le 2ème coup dur en peu de temps pour la profession.
  Il faut dire qu'il correspond à une part importante des dépenses des complémentaires santé et des assurés.
  Ainsi, selon le projet de décret, la prise en charge devrait être la suivante:
  → 100 euros au minimum pour des lentilles (une personne non porteuse de lentille devra cotiser tout de même pour un besoin qu'elle n'a pas)
  → 100 euros au maximum pour une monture de lunettes (bien loin des prix pratiqués)
  → 350 euros au maximum pour des verres simples dès 2015 et seulement 200 euros au maximum en 2018
  → 600 euros au maximum pour des verres progressifs dès 2015 et seulement 400 euros au maximum en 2018
  (Remboursements limités à une paire tous les 2 ans sauf pour les enfants et en cas de dégradation de la vue).
  
  Même s'il est vérifié que la prestation optique n'est plus considérée comme de l'assurance mais comme de la consommation pure, les consommateurs effrénés de lunettes risquent donc de défavoriser ceux dont c'est un réel besoin. 
  
  
• Les dépassements d'honoraires
  La piste envisagée par le gouvernement est l'obligation de prendre en compte les dépassements d'honoraires uniquement pour les consultations effectuées dans le cadre du contrat d'accès aux soins (CAS).
  Pour autant, l'effet néfaste serait que les médecins qui ne prennent d'habitude pas de dépassements soient tentés d'en prendre puisque la mutuelle santé aura obligation de les rembourser tandis que les spécialistes qui dépassent allègrement les tarifs de la sécurité sociale continuent de le faire.
  Les complémentaires santé seraient les grandes perdantes du système tout comme les assurés qui verraient leurs cotisations augmenter pour financer ces dépenses supplémentaires.
  
  
• L'hospitalisation
  Actuellement, la majorité des contrats responsables remboursent déjà le forfait journalier de 18 euros par jour d'hospitalisation mais souvent avec une limite dans le temps, surtout pour ce qui est des séjours en psychiatrie.
  La prise en compte sans limite de cette dépense pourrait engendrer des hausses de cotisations vu que les hospitalisations en secteur psychiatrique durent plusieurs mois voire plusieurs années.

Les indépendants et les particuliers face à la réforme des contrats responsables

La réforme des contrats mutuelle santé responsables ne concerne pas uniquement les entreprises. Les travailleurs indépendants et les particuliers sont également impactés par ces changements réglementaires. Voici ce qu'il faut savoir :

Impact sur les travailleurs indépendants

Les professionnels exerçant en libéral ou en tant qu'auto-entrepreneurs doivent être particulièrement vigilants. La réforme modifie les conditions d'accès aux avantages fiscaux liés aux contrats responsables. Pour continuer à bénéficier de la déductibilité fiscale de leurs cotisations, ils devront s'assurer que leur contrat répond aux nouveaux critères.

Conséquences pour les particuliers

Les assurés individuels sont également concernés par cette réforme. Les principaux changements touchent :

• La prise en charge des dépassements d'honoraires
• Le remboursement des équipements optiques
• La couverture des soins dentaires

Il est essentiel pour chaque assuré de vérifier la conformité de son contrat avec les nouvelles dispositions. Dans certains cas, une mise à jour ou un changement de contrat pourrait s'avérer nécessaire pour continuer à bénéficier d'une couverture optimale.

Adaptation des offres par les mutuelles

Face à ces évolutions réglementaires, les organismes complémentaires adaptent leurs offres. On observe l'émergence de nouvelles formules visant à répondre aux exigences de la réforme tout en proposant des garanties attractives.

Les assurés, qu'ils soient indépendants ou particuliers, ont tout intérêt à comparer les différentes options disponibles sur le marché pour trouver la solution la plus adaptée à leurs besoins et à leur budget.