Compréhension du tableau des garanties et des prises en charge : sur quoi porte la confusion des assurés ?
Comprendre les remboursements des dépenses de santé n’est pas toujours facile entre la prise en charge par le régime obligatoire, c’est-à-dire la sécurité sociale, et celle par la complémentaire santé, la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) et les tarifs réellement appliqués, les remboursements indiqués en pourcentage ou en euros.
Une prise en charge à 100 % ne signifie pas que l’assuré n’aura aucun reste à charge à régler. Il s’agit d’un remboursement de la totalité du tarif conventionnel fixé par la sécurité sociale et non des tarifs pratiqués par les professionnels de santé.
Or ces derniers peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires qui ne seront alors pas remboursés avec une prise en charge à 100 %. C’est pourquoi certains niveaux de garanties dans les contrats des complémentaires santé proposent une prise en charge de 150 %, 200 % ou plus.
Les tableaux de garanties actuels n’indiquent pas quelle est la part remboursée par l’assurance maladie et celle prise en charge par la mutuelle.
C’est un point sur lequel les associations de consommateurs souhaitent un changement. Or une telle modification n’est pas prévue dans le cadre du dernier avis du 20 mai 2021. Le CCSF a écouté l’argument des complémentaires santé qui ne souhaitaient pas modifier à nouveau leurs tableaux de garanties. Elles invoquaient le fait que leurs tableaux venaient d’être modifiés pour intégrer les changements issus de la réforme 100 % Santé.
L’avis du 20 mai 2021 : plus d’exemples de remboursement pour une meilleure lisibilité des garanties
Le dernier avis rendu par le CCSF enjoint les complémentaires santé à fournir un tableau au sein duquel seront détaillés 26 exemples de remboursement. Ce tableau doit être facilement accessible pour les assurés. On peut toutefois regretter le manque de précision sur le support ainsi que sur les modalités d’accès. Il est simplement indiqué qu’on doit pouvoir y accéder rapidement et le télécharger.
Concrètement, les 26 exemples de remboursement doivent comporter l’ensemble des éléments suivants :
- le libellé de l’acte ou du poste de soin
- le tarif conventionnel fixé par la sécurité sociale (ou dans certains cas le tarif généralement facturé)
- la prise en charge de la sécurité sociale : le montant du remboursement versé par l’assurance maladie doit être indiqué en euros pour faciliter la compréhension
- la prise en charge de la complémentaire santé : là aussi le montant du remboursement doit être exprimé en euros
- le montant en euros qui reste à payer pour l’assuré, c’est-à-dire le reste à charge.
L’objectif de cette présentation est de permettre aux assurés de mieux visualiser leur remboursement et de bien dissocier le remboursement de la sécurité sociale et celui de la mutuelle. C’est d’ailleurs pour cette raison que les associations de consommateurs souhaitent que les tableaux de garantie reprennent une telle présentation.
Ce nouveau tableau devrait être effectif d’ici mai 2022. Mais, pour rappel, l’avis du 20 mai 2021 du CCSF n’a pas de valeur contraignante.
