La mise en place de la réforme 100 % Santé laissait craindre une Mais ce qui interpelle surtout dans cette étude concerne la disparité des tarifs selon les mutuelles. En effet, la hausse des cotisations n’est pas généralisée.
Ainsi, certains assurés ont subi une hausse de moins de 2 % alors que d’autres ont vu leur prime annuelle augmenter de 150 euros. Cette disparité des tarifs conduit à s’interroger sur la manière dont sont calculées les cotisations d’une complémentaire santé. Voici quelques éléments d’explication pour mieux comprendre comment sont fixés les prix des mutuelles.
Des primes d’assurance fixées en fonction du risque santé
Les différents critères qui vont être pris en compte dans le calcul des cotisations d’une complémentaire santé visent à dresser le profil risques de l’assuré et ainsi déterminer l’importance des prises en charge dont il pourra avoir besoin.
Une personne avec un profil de risques assez faible bénéficiera de cotisations moins élevées qu’une personne qui est susceptible d’avoir des dépenses de santé plus conséquentes. La détermination du risque santé se fait à l’aide de certains critères qui seront détaillés ci-dessous.
Le prix des cotisations dépend également des garanties souscrites et du niveau de prise en charge. Plus celui-ci est important, plus les primes d’assurance augmentent.
Les critères pris en compte dans le calcul des cotisations
L’état de santé
Bien que ce critère semble particulièrement pertinent pour évaluer le profil de risques d’un assuré, il n’est pas toujours mis en œuvre par les complémentaires santé.
En effet, un certain nombre de contrats d’assurance santé peuvent être souscrits sans remplir de questionnaire médical. Or, c’est avec ce document, que l’organisme de complémentaire santé peut évaluer l’état de santé du demandeur et ainsi ajuster le montant des cotisations.
Lorsqu’un questionnaire médical doit être rempli, il est important de faire preuve d’honnêteté. Une fausse déclaration peut avoir une incidence sur les futurs remboursements. Il en est de même en cas d’omission, qu’elle soit volontaire ou involontaire.
Enfin, il appartient à l’assuré de prévenir sa complémentaire santé en cas d’aggravation du risque.
L’âge
L’âge est également un critère de fixation des prix d’une mutuelle. Les organismes de complémentaires santé partent du principe qu’avec l’âge, la fréquence et le coût des dépenses de santé augmentent. Les personnes âgées sont donc soumises à des cotisations plus élevées que les jeunes actifs.
En effet, avec l’âge, le nombre de maladies chroniques augmentent ainsi que les risques d’hospitalisation. Les dépenses de santé sont donc plus nombreuses. D’ailleurs, certains contrats d’assurance santé ont un âge limite de souscription ou s’adressent à une tranche d’âge précise. A partir de 60 ans, il est fréquent de devoir opter pour une mutuelle senior.
Généralement, les organismes de complémentaire santé utilisent un barème qui leur permet d’adapter le montant des cotisations en fonction de la tranche d’âge dans laquelle se trouve l’assuré. Il s’agit, le plus souvent, de tranches d’âge de 5 ans ou alors d'un lissage tous les ans.
Le nombre de bénéficiaires
Bien que cela soit évident, il est important de rappeler que plus il y a de bénéficiaires inscrits, plus le montant des cotisations sera élevé. Néanmoins, les primes d’assurance santé n’augmentent pas de manière exponentielle avec le nombre d’ayant-droits.
Il est toujours plus avantageux de souscrire à une mutuelle familiale que d’opter pour plusieurs contrats individuels. D’ailleurs, un grand nombre de complémentaires santé proposent la gratuité à partir du 3ème enfant.
Le sexe
Depuis 2012, les assureurs n’ont plus le droit de pratiquer des prix différents selon le sexe de l’assuré. Mais, en pratique, les femmes ont des cotisations plus élevées car leur profil suppose des dépenses de santé plus importantes (grossesse et maternité). Elles sont donc susceptibles de devoir payer des primes d’assurance plus élevées.
Le lieu de résidence
Dans certains départements, les dépassements d’honoraires sont plus fréquents. Cela impacte donc le montant des cotisations des assurances santé.
Pour aller plus loin : les risques en cas de fausse déclaration ou d’omission dans le questionnaire médical
Que risquez-vous si vous ne complétez pas correctement votre questionnaire médical et ne mentionnez pas certains antécédents médicaux ou des pathologies diagnostiquées ?
Si votre complémentaire santé prend connaissance de cette fausse déclaration ou de cette omission, elle est en droit de refuser d’appliquer les garanties concernées. Vous risquez donc de ne pas être remboursés pour les dépenses de santé relatives à la pathologie dissimulée.
