Les frais liés à la santé visuelle, et notamment les consultations chez l'ophtalmologue, peuvent rapidement peser sur le budget. Il est donc important de bien comprendre comment fonctionnent les remboursements de l'Assurance maladie et des complémentaires santé pour cet acte médical.
Quel est le tarif d'une consultation chez un ophtalmologue?
En 2025, le tarif d'une consultation chez un médecin ophtalmologue conventionné secteur 1 s'élève à 31,50 euros. Il s'agit du tarif de convention fixé par l'Assurance maladie.
Les ophtalmologues conventionnés en secteur 2 fixent librement leurs tarifs qui peuvent donc être plus élevés. Dans tous les cas, la base de remboursement de la sécurité sociale reste la même :
- 31,50 euros pour le secteur 1 et 2 adhérent OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée),
- 23 euros pour le secteur 2 non OPTAM.
Secteur 1 ou 2 : quels prix pour une consultation ophtalmologique ?
Selon le secteur de conventionnement de l'ophtalmologue consulté, le tarif de la consultation varie :
- Secteur 1 : le médecin applique le tarif conventionnel de 31,50 euros sans dépassements d'honoraires ;
- Secteur 2 adhérent OPTAM : le médecin fixe librement ses tarifs avec des dépassements d'honoraires modérés ;
- Secteur 2 non adhérent OPTAM : le médecin pratique des tarifs libres avec des dépassements plus importants ;
- Secteur 3 (non conventionné) : le médecin fixe lui-même ses honoraires sans aucun remboursement par la sécurité sociale.
| Secteur | Base de remboursement | Remboursement Sécurité sociale (70%)* | Reste à charge minimum** |
|---|---|---|---|
| Secteur 1 | 31,50 € | 20,05 € | 11,45 € |
| Secteur 2 OPTAM | 31,50 € | 20,05 € | 11,45 € + dépassements modérés |
| Secteur 2 non OPTAM | 23 € | 15,10 € | 7,90 € + dépassements libres |
| Secteur 3 | Aucune | 0 € | Prix total de la consultation |
* Après déduction de la participation forfaitaire de 2 €
** Avant intervention de la mutuelle
Faut-il une ordonnance pour consulter un ophtalmo ?
Il n'est pas nécessaire d'avoir une ordonnance de son médecin traitant pour consulter un ophtalmologue. Ce spécialiste peut être consulté directement dans le cadre de l'accès direct spécifique, notamment pour une première prescription de lunettes, un renouvellement ou le dépistage et suivi du glaucome par exemple.
Le parcours de soins pour consulter un spécialiste
Le parcours de soins coordonnés est un dispositif mis en place par l'Assurance maladie pour optimiser le suivi médical des patients tout en maîtrisant les dépenses de santé. Il repose sur trois acteurs clés : le patient, le médecin traitant et les médecins spécialistes (dont les ophtalmologues).
Pour entrer dans le parcours de soins, l'assuré doit déclarer un médecin traitant qui sera chargé de coordonner son suivi et ses soins. Le rôle du généraliste est d'orienter le patient, si nécessaire, vers les spécialistes adéquats.
Certains spécialistes, comme les gynécologues, les ophtalmologues ou les psychiatres, peuvent être consultés directement dans le cadre de l'accès direct spécifique. Pour les autres spécialités, il est nécessaire d'avoir une ordonnance du médecin traitant pour bénéficier d'un remboursement optimal de la sécurité sociale.
Attention, en dehors du parcours de soins coordonnés (sans médecin traitant ou sans prescription du généraliste), les consultations sont remboursées à un taux minoré : 30 % de la base de remboursement de la sécurité sociale au lieu de 70 %.
Base et taux de remboursement par la sécurité sociale
La sécurité sociale prend en charge la consultation à hauteur de 70% de la base de remboursement, soit :
- 22,05 euros pour une consultation chez un ophtalmologue de secteur 1 ou 2 adhérent OPTAM ;
- 16,10 euros pour une consultation chez un ophtalmologue de secteur 2 non adhérent OPTAM.
Comment fonctionne la prise en charge mutuelle ?
La prise en charge par la mutuelle se fait automatiquement après le remboursement de la sécurité sociale si le patient a bien présenté sa carte vitale lors du rendez-vous chez l'ophtalmologue.
La complémentaire santé va rembourser le ticket modérateur et, selon les garanties souscrites, les éventuels dépassements d'honoraires.
Pour savoir, le montant de la prise en charge pour la mutuelle, il convient de se référer au tableau de garanties. Les niveaux de remboursement sont généralement exprimés en pourcentage du tarif conventionnel fixé par la sécurité sociale :
- 100 % : la mutuelle santé va rembourser totalement le ticket modérateur (mais pas les dépassements d'honoraires en cas de rendez-vous auprès d'un ophtalmologue de secteur 2) ;
- 200 % ou 300 % : il s'agit d'une garantie supérieure qui permet la prise en charge partielle ou totale des dépassements d'honoraires.
Si vous avez des troubles de la vision spécifiques, il peut être intéressant d'opter pour une garantie optique renforcée qui propose une prise en charge optimale des lunettes, des lentilles mais aussi de la chirurgie réfractive.
