L’hospitalisation est un poste de dépenses important en matière de santé. Aux honoraires des professionnels de santé, s’ajoutent le forfait journalier hospitalier, les frais de séjour ainsi que les dépenses dites de confort comme la chambre particulière.Le constat est le même pour tous les organismes de complémentaire santé. La part de la prise en charge hospitalière augmente d’année en année parmi les remboursements versés. Ils sont donc à la recherche de leviers sur lesquels ils peuvent avoir une incidence afin de réduire le coût de cette prise en charge.
Des dépenses de plus en plus importantes pour la prise en charge d’une hospitalisation
La part croissante des remboursements liés à des séjours à l’hôpital ne s’explique pas par une augmentation des hospitalisations. Ce sont d’autres facteurs qui entrent en ligne de compte et notamment :
- la possibilité pour les hôpitaux de facturer le jour de sortie depuis 2019 : sur des hospitalisations qui durent en moyenne 4 à 5 jours, c’est une hausse de 25 % des frais de séjour. Ces derniers sont pris en charge à 80 % par la sécurité sociale. Les 20 % restants sont remboursés par les complémentaires santé ;
- le recours généralisé à la chambre particulière : de plus en plus d’hôpitaux optent pour la chambre particulière comme standard. Or ces prestations ne sont pas remboursées par la sécurité sociale (sauf si l’état de santé du patient nécessite une chambre particulière : dans ce cas, elle n’est pas facturée en tant que telle). Ce sont les complémentaires santé qui prennent en charge les chambres particulières, le plus souvent, sous forme de forfait journalier dont le montant varie en fonction du niveau des garanties ;
- la hausse du forfait journalier : il est passé de 18 euros à 20 euros et doit être pris intégralement en charge par tous les contrats responsables d’assurance santé.
Les complémentaires santé évoquent également l’absence de visibilité du cout du tarif journalier de prestation qui diffère entre chaque établissement hospitalier public.
L’échec des précédentes tentatives de régulation des coûts des dépenses hospitalières
Alors que les prises en charge des hospitalisations pèsent de plus en plus dans leur budget, les complémentaires santé se retrouvent dans une situation paradoxale. Elles n’ont aucun moyen d’intervenir sur les tarifs pratiqués.
La part des remboursements versés par les mutuelles reste largement minoritaire par rapport à celles de la sécurité sociale. Plus de 90 % du coût total d’une hospitalisation est pris en charge par l’Assurance maladie contre 5% pour les complémentaire santé.
Ces dernières ont donc tenté de faire jouer d’autres leviers pour faire baisser les dépenses de santé liées aux hospitalisations. Mais la plupart de ces essais se sont soldés par des échecs.
La mise en place de réseaux de soins dans certaines spécialités hospitalières n’a pas rencontré le succès escompté que ce soit auprès des professionnels de santé que des patients. Des propositions ont également été faites pour réguler les prix des chambres particulières, sans résultat probant.
La nouvelle approche des complémentaires santé pour réguler les dépenses d’hospitalisation
Certaines mutuelles proposent des outils d’analyse de devis grâce auxquels les patients peuvent directement savoir leur reste à charge. Cela leur permet d’entamer une négociation individuelle auprès du praticien avec parfois une baisse des honoraires.
Mais la plupart des complémentaires santé ne souhaitent pas faire porter le poids de la négociation sur les épaules de leurs assurés. Elles optent donc pour une action sur la période qui précède et qui suit l’hospitalisation.
L’accompagnement des patients dans les soins entourant l’hospitalisation
Les complémentaires santé réfléchissent à plusieurs solutions pour accompagner leurs assurés en amont et en aval d’une hospitalisation. Le réseau de soins Santéclair se positionne ainsi sur le créneau des soins ambulatoires qui ont lieu à la suite d’une intervention : séances de kinésithérapie, soins infirmiers, etc.
Les soins dits de suite sont particulièrement étudiés par les organismes de complémentaire santé qui y voient un moyen de réduire les dépenses liées à une hospitalisation en privilégiant, par exemple, les nouvelles pratiques de prise de charge des patients qui permettent de réduire la durée du séjour hospitalier.
La généralisation du tiers-payant
Le programme ROC (remboursement des organismes complémentaires) doit se déployer en 2020 dans les hôpitaux. Il s’agit d’un tiers payant généralisé et dématérialisé sur lequel les assureurs fondent de grands espoirs.
Il permettra notamment aux mutuelles de mettre en œuvre certains services d’accompagnement pour les patients avant et après leur hospitalisation.
Ces derniers seront également informés en temps réel du montant de leur reste à charge. Enfin, les hôpitaux seront directement remboursés de la part complémentaire.
