Remboursement des médicaments : quelle est la prise en charge de l’Assurance Maladie ?

Actuellement, une pharmacie qui désire vendre des médicaments sur internet doit obtenir l’autorisation de l’ARS et stocker les produits pharmaceutiques dans son officine.

Avec le projet de loi, plusieurs pharmacies pourraient se regrouper et proposer des médicaments qui ne seront plus obligatoirement stockés dans leur propre officine mais sur un autre site.

Les pharmaciens voient alors le spectre d’Amazon ou d’une autre plateforme avancer et craignent que ce regroupement d’officines ne favorise l’arrivée du géant d’internet sur le marché de la vente de médicaments en France.

Cela promet donc des discussions assez vives lors des débats parlementaires qui aboutiront ou non à l’adoption de cet article. En attendant, cette actualité nous permet de rebondir sur la prise en charge des médicaments par la sécurité sociale et les complémentaires santé.

Les conditions de prise en charge des médicaments par l’Assurance Maladie

Pour être remboursés par la sécurité sociale, les médicaments doivent remplir certaines conditions, à savoir :

• être inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables ;
• avoir été prescrit par un professionnel de santé : les médicaments achetés sans ordonnance, ce qui est le cas de ceux vendus sur internet, ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale. Toutefois, il est possible d’être remboursé par sa complémentaire santé dès lors que les garanties incluent une prise en charge de l’automédication. Généralement, les mutuelles qui proposent ce type de garanties le font sous la forme d’un forfait annuel ;
• avoir été délivré par un pharmacien.

Les pharmaciens ont la possibilité de remplacer les médicaments inscrits sur l’ordonnance par leur équivalent générique, sauf si la mention « non substituable » est inscrite sur le prescription et respecte les conditions de validité. Celles-ci seront d’ailleurs renforcées cette année comme nous l’avions annoncé dans notre article dédié aux changements prévus en 2020 en matière de santé.

Si le patient refuse les médicaments génériques, le taux de remboursement s’appliquera non pas sur le prix du médicament délivré mais sur celui du générique. Le patient aura donc un reste à charge à payer.

Le montant du remboursement des médicaments

L’Assurance Maladie applique 4 taux de remboursement aux médicaments en fonction de leur service médical rendu :

• les médicaments considérés comme irremplaçables pour des pathologies graves bénéficient d’un taux de remboursement à 100 % ;
• les médicaments à service médical rendu majeur sont soumis à un taux de remboursement à 65 % ;
• les médicaments à service médical rendu modéré sont pris en charge avec un taux de remboursement à 30 % ;
• les médicaments à service médical rendu faible sont affectés d’un taux de remboursement de 15 %.

A savoir : les médicaments homéopathiques sont remboursés à hauteur de 15 % en 2020. Ils seront totalement déremboursés à partir de 2021. Il faudra alors compter sur le forfait médecines douces de votre mutuelle si celle-ci en propose un parmi ses garanties.

Après le remboursement de la sécurité sociale, la mutuelle prend en charge tout ou partie de la somme restante en fonction des garanties souscrites.

Les modalités pratiques de la prise en charge des médicaments

Dès lors que le patient se présente à la pharmacie avec sa carte vitale, il peut, dans la plupart des cas, bénéficier du tiers-payant. La sécurité sociale rembourse ainsi directement le pharmacien. De la même façon, le tiers-payant fonctionne avec la plupart des organismes de complémentaire santé. Le patient n’a donc à régler que l’éventuel reste à charge.

L'assuré perd l'avantage du tiers-payant lorsqu’il refuse un médicament générique. Le pharmacien ne peut alors pas réaliser de tiers-payant. Le patient doit alors avancer les frais et attendre le remboursement sur la base du prix du générique.

Il faut également prendre en compte la franchise médicale qui s’applique sur chaque médicament. Elle est de 0,50 € par médicament et est plafonnée à 50 € par an et par patient. Le mode de recouvrement de cette franchise diffère selon que le patient ait bénéficié ou non du tiers-payant :

• pas de tiers-payant : la franchise est directement déduite du remboursement versé à l’assuré ;
• tiers-payant : la franchise sera déduite du prochain remboursement versé à l’assuré (pour une consultation par exemple). Si toutes les dépenses de santé du patient bénéficient du tiers-payant, celui-ci recevra un avis à payer récapitulant toutes les franchises et les participations forfaitaires.