Remboursement hospitalisation : vers une simplification de la prise en charge

Les problèmes actuels liés à la prise en charge d’une hospitalisation

Deux sortes de problèmes se posent actuellement au sujet du remboursement des hospitalisations. La première concerne le caractère chronophage des procédures à la fois pour les établissements hospitaliers et pour les organismes de complémentaire santé.

Chacun d’entre eux a sa propre organisation, ce qui conduit à la multiplication des échanges en raison de l’incompatibilité de leurs dispositifs informatiques. Certains d’entre eux utilisent d’ailleurs la télécopie au lieu des transmissions numériques.

Cette lenteur est la cause de la deuxième catégorie de problèmes rencontrés lors d’une prise en charge d’une hospitalisation : à sa sortie de l’hôpital, le patient ne sait pas quelle somme reste à sa charge. Il va recevoir une facture quelques jours ou semaines plus tard avec, parfois, une mauvaise surprise.

Pourquoi dématérialiser les échanges entre les complémentaires santé et les hôpitaux ?

La dématérialisation des échanges va permettre de rendre la prise en charge plus rapide. Pour cela, les organismes de complémentaire santé ainsi que les établissements hospitaliers devront respecter un cahier des charges informatique qui garantira l’interopérabilité de leurs systèmes informatiques.

Cela permettra une prise en charge en temps réel qui pourra également prendre en compte les évolutions tarifaires qui peuvent survenir au cours de l’hospitalisation en fonction de l’évolution de l’état de santé.

L’objectif est de permettre aux patients de connaître le montant qui restera à leur charge au moment où ils partent de l’hôpital ou de la clinique.

Cela permet de conférer plus de transparence à la prise en charge d’une hospitalisation. Les patients connaîtront le montant remboursé par la sécurité sociale, celui pris en charge par leur mutuelle et enfin la somme qu’ils devront régler eux-mêmes.

Cela permettra également de réduire le nombre de procédures de recouvrement intentées par les établissements hospitaliers. En effet, une mauvaise compréhension de la facture peut faire croire à un patient que c’est sa mutuelle qui prend en charge la somme qui lui incombe. Une information claire et précise à sa sortie réduira les risques d’incidents de paiement.

Une simplification prévue pour 2022

Même si les premiers effets de cette dématérialisation des échanges entre les organismes de complémentaire santé et les établissements hospitaliers devraient se faire sentir dès 2021, les différents acteurs se donnent jusqu’à fin 2022 pour être totalement opérationnels.

Pour aller plus loin : quelle est la prise en charge d’une hospitalisation ?

Pour bien comprendre comment est remboursée une hospitalisation, il convient de distinguer les différents postes de dépenses qui sont pris en compte dans la facture finale

• le forfait journalier hospitalier : celui-ci est à la charge du patient et coûte 20 € par jour. Depuis 2015, les mutuelles responsables ont l’obligation de rembourser l’intégralité de ce forfait journalier. Certains patients peuvent également en être exonérés ;
• les frais d’hospitalisation : ils sont remboursés à hauteur de 80 % par la sécurité sociale. Les 20 % restants sont soit pris en charge par la mutuelle, soit réglés par le patient ;
• les dépassements d’honoraires des professionnels de santé : ils ne sont pas remboursés par la sécurité sociale. Leur prise en charge par la mutuelle n’est pas automatique. Cela dépend des garanties souscrites par le patient auprès de son organisme de complémentaire santé ;
• les frais de confort : il peut s’agir d’une chambre individuelle sur demande du patient, de la télévision, etc. La sécurité sociale ne prend pas en charge ces dépenses. Certaines mutuelles proposent un forfait qui peut couvrir tout ou partie de ces frais. Mais cela n’est pas obligatoire.