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Précisions autour de la prise en charge des téléconsultations

Remboursement des téléconsultations : la position du Conseil d’Etat Une décision rendue le 30 mai 2019 par le Conseil d’Etat a été l’occasion de préciser les modalités de prise en charge d’une téléconsultation.

Saisie en référé par la plateforme de téléconsultations médicales Livi, la juridiction administrative a rappelé le principe de territorialité ainsi que le caractère accessoire de l’activité qui doivent être pris en compte pour le remboursement des actes de télémédecine.

Il ne faut cependant pas tirer des conclusions hâtives de cette décision qui intervient en référé et qui ne présage pas du jugement qui sera rendu sur le fond de l’affaire.

Rappel des faits

L’affaire oppose la plateforme Livi à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM). Cette dernière a décidé de cesser de rembourser les téléconsultations effectuées au sein d’un centre de santé digital créé en partenariat avec le centre hospitalier de Créteil et dont le prestataire technique est la plateforme Livi.

L’Assurance Maladie estime que ces consultations virtuelles ne respectent pas les conditions de remboursement fixées pour les téléconsultations médicales.

Le Conseil d’Etat lui a donné raison en s’appuyant sur la nécessaire territorialité de la télémédecine ainsi que sur son caractère accessoire. Il a donc rejeté le recours en référé lancé par la plateforme Livi pour que la décision de la CNAM soit suspendue tant qu’aucun jugement sur le fond n’avait été rendu.

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Les précisions apportées par le Conseil d’Etat sur le remboursement des téléconsultations

La prise en charge des téléconsultations par la sécurité sociale et par les complémentaires santé est conditionnée au respect de certains critères. Il existe toutefois des exceptions sur lesquelles tentent de se positionner différentes plateformes de téléconsultation. Le Conseil d’Etat a précisé un critère d’appréciation pour ses exceptions : la territorialité.

Les critères à respecter pour être remboursé d’une téléconsultation :

une consultation physique doit avoir eu lieu dans les 12 mois qui précèdent : le médecin et le patient se connaissent déjà ;
la téléconsultation doit respecter le parcours de soins coordonnés.

Les exceptions à ces critères de prise en charge

L’avenant n°6 à la convention médicale autorise la prise en charge d’une téléconsultation qui ne respecte pas les conditions précédentes dans les cas suivants

la téléconsultation concerne une spécialité médicale qui n’est pas soumise au parcours de soins coordonnées comme l’ophtalmologie par exemple ;
le patient est un mineur de moins de 16 ans ;
le patient n’a pas déclaré de médecin traitant ;
le patient est dans une situation d’urgence ;
le médecin traitant du patient est indisponible et ne peut donc pas le prendre en consultation dans un délai raisonnable.

La territorialité et le caractère accessoire de l’activité de téléconsultation, deux conditions nécessaires selon le Conseil d’Etat

Certaines plateformes jouent sur ces exceptions pour promouvoir leur activité de téléconsultation médicale et annoncer un remboursement des consultations effectuées en ligne. Ainsi, dans certaines situations, un patient qui réside en Bretagne peut avoir en visioconférence un médecin qui exerce à Nîmes. La situation d’urgence ou l’indisponibilité du médecin traitant sont alors invoquées pour obtenir le remboursement de la téléconsultation.

Le Conseil d’Etat précise, dans sa décision du 30 mai 2019, que la téléconsultation ne peut relever que d’une activité accessoire aux consultations physiques et qu’elle doit être réalisée au profit de patients domiciliés dans le territoire concerné.

Or les médecins qui officient sur la plateforme Livi sont salariés et ne réalisent que des téléconsultations dans le cadre de leur contrat de travail. Il ne s’agit donc pas d’une activité accessoire qui répond aux besoins des patients d’un territoire donné.

Depuis mai, le centre de santé au cœur de cette affaire assure désormais des consultations physiques à l’aide d’un médecin présent sur place. Mais cela n’a pas suffi pour que le Conseil d’Etat voit dans les consultations virtuelles du centre une prolongation d’une activité de consultation réelle.