En septembre dernier, France assureurs, le Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) et la Mutualité française ont signé un accord avec 11 syndicats représentant des professionnels de santé, à savoir des médecins généralistes, des médecins spécialistes, des pharmaciens, des dentistes, des audioprothésistes, etc.Qu’est-ce que le tiers-payant ?
Le tiers-payant est un dispositif qui permet au patient de ne pas avancer de frais (dans la limite des sommes qui lui sont remboursées par la sécurité sociale et la complémentaire santé).
Le tiers-payant peut ne porter que sur la part obligatoire, c’est-à-dire la partie prise en charge par l’Assurance maladie. Il peut également être généralisé. Cela signifie alors qu’il porte également sur le ticket modérateur, c’est-à-dire la part remboursée par les complémentaires santé.
Le tiers-payant généralisé est avantageux pour les patients qui n’ont pas à avancer le montant de la consultation, des soins ou des médicaments. La prise en charge est directement versée au professionnel de santé. Pour cela, les patients n’ont qu’à présenter leur carte vitale. Les informations nécessaires pour le paiement des dépenses de santé sont alors transmises à la sécurité sociale. Pour une prise en charge de la part complémentaire, une carte de tiers-payant (ou carte de mutuelle) est nécessaire.
Il est d’ailleurs possible de souscrire une mutuelle sans avance de frais, c’est-à-dire proposant une carte de tiers-payant acceptée par de nombreux professionnels de santé.
Quels sont les freins à la généralisation du tiers-payant ?
Depuis le 1er janvier 2017, le tiers-payant généralisé est accessible à tous les professionnels de santé. Pourtant ils sont encore nombreux à ne pas le pratiquer, notamment chez les médecins généralistes et chez les médecins spécialistes.
A l’inverse, il s’agit d’une pratique très courante en pharmacie ou dans les laboratoires d’analyses médicales. Le patient ne fait aucune avance de frais dans la limite des garanties de sa mutuelle. Il doit simplement régler les sommes qui ne sont pas prises en charge par son contrat de complémentaire santé.
Il est légitime de se demander pourquoi les autres professionnels de santé, et notamment les médecins généralistes et spécialistes, ne pratiquent pas le tiers-payant.
Lorsque ces derniers pratiquent des dépassements d’honoraires, cela peut rendre difficile la facturation. Toutes les complémentaires santé ne remboursent pas les dépassements d’honoraires. De plus, le taux de remboursement change d’un contrat à un autre.
Mais lorsque le tarif conventionnel est appliqué, quelles sont les raisons qui conduisent les médecins à ne pas appliquer le tiers-payant ? Parmi les motifs les plus cités, on peut retenir les suivants :
- les informations de règlement adressées par les organismes de complémentaire santé sont parfois différents des mentions qui accompagnent les versements sur les comptes bancaires des médecins. Cela entraine une perte de temps pour ces professionnels au niveau comptabilité ;
- des changements de contrat mal enregistrés peuvent également entrainer des impayés pour les médecins.
Le but des ces nouvelles discussions ouvertes entre les syndicats de professionnels de santé libéraux et les organismes de complémentaire santé est donc de simplifier le dispositif et faire en sorte que cela n’entraine pas une surcharge de travail administratif pour les médecins ou des impayés.
Les enjeux pour les complémentaires santé et les médecins de ces négociations en faveur du tiers-payant
Les motivations des deux parties pour ouvrir de nouvelles discussions afin d’améliorer le tiers-payant se rejoignent dans le besoin de s’affranchir de l’Assurance maladie.
Les complémentaires santé se sont senties exclues lors des discussions autour de la Grande Sécu et ont la crainte de voir leur rôle réduit face à une plus grande hégémonie de la sécurité sociale.
Les professionnels de santé, quant à eux, veulent garder le contrôle de leurs conditions d’exercice. Négocier directement avec les complémentaires santé leur permet de ne pas être subordonnés aux conditions imposées par les pouvoirs publics.
Les discussions sur ce tiers-payant généralisé concerne l’ensemble des complémentaires santé représentées par les 3 organismes précités : France assureurs, le Centre technique des institutions de prévoyance et la Mutualité française, qu’ils s’agissent de contrats pour professionnels (mutuelles pour TNS, mutuelles pour médecins, mutuelles pour chef d’entreprise) ou pour particuliers (mutuelles pour seniors, mutuelles pour famille).
