Point sur le tiers-payant

Annoncée pour 2018 lors du quinquennat de François Hollande, la mise en place du tiers-payant généralisé n’est toujours pas effective.

Il faut rappeler que l’actuel Président de la République, Emmanuel Macron, avait indiqué préférer un tiers-payant généralisable lors de la campagne présidentielle.

En 2017, le Premier Ministre, Edouard Philippe, avait annoncé une évaluation du dispositif du tiers payant généralisé tout en précisant qu’il était sceptique quant à la pertinence de cette mesure.

C’est ainsi que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 indique le report du tiers-payant généralisé. Qu’en est-il de l’avenir de ce dispositif, critiqué par les médecins mais attendu par les patients ?

2018 : un tiers-payant généralisable et non pas généralisé

Le tiers-payant généralisé devait s’appliquer à tous les français à partir du 30 novembre 2017. Sa mise en œuvre a été reportée. Néanmoins, depuis le 1er janvier 2017, il est obligatoire pour les patients qui sont pris en charge à 100 % dans le cadre d’une grossesse ou d’une ALD.

Ces deux cas s’ajoutent à la liste des situations dans lesquelles le tiers-payant s’applique déjà de plein droit. Pour les autres patients, il est simplement généralisable.

Qu’est-ce que le tiers-payant ?

En l’absence de tiers-payant, le patient paie sa consultation au médecin ou au spécialiste. Il obtient ensuite le remboursement de la sécurité sociale puis celui de son assurance santé. Il doit donc avancer les frais et attendre le remboursement.

Le tiers-payant le dispense d’avancer tout ou partie des frais médicaux. On distingue alors le tiers-payant intégral et le tiers-payant partiel

• le tiers-payant intégral porte à la fois sur la part obligatoire et sur la part mutuelle ;
• le tiers-payant partiel ne porte que sur la part remboursée par l’Assurance maladie : le patient doit alors s’acquitter du reste à charge et attendre le remboursement de sa mutuelle.

De nombreux laboratoires d’analyses médicales et de nombreuses pharmacies pratiquent déjà le tiers-payant total. Les offres de mutuelle sans avance de frais se développent également, notamment avec l’essor des réseaux de soins.

Certains patients peuvent bénéficier d’office du tiers-payant intégral. Il s’agit

• des bénéficiaires de la CMU-C, de l’ACS et/ou de l’AME ;
• des patients atteints d’une maladie professionnelle ou victimes d’un accident de travail ;
• des mineurs de plus de 15 ans pour les consultations ayant pour objet l’obtention d’un dispositif de contraception ;
• des patients hospitalisés dans un établissement lié avec l’Assurance maladie par une convention ;
• des patients qui subissent des actes médicaux dans le cadre d’une campagne de dépistage.

Quelles différences entre le tiers-payant généralisé et le tiers-payant généralisable ?

La mise en place du tiers-payant généralisé devait permettre à l’ensemble des patients de ne pas avancer, au moins, la part remboursée par l’Assurance maladie. L’ensemble des professionnels de santé devaient accepter le tiers-payant.

Le tiers-payant généralisable enlève la dimension obligatoire. Il ne s’agit plus que d’une faculté que les médecins peuvent proposer ou non.

Pourquoi la mise en place du tiers-payant généralisé a été bloquée en 2018 ?

Il s’agit d’une mesure impopulaire auprès des médecins généralistes et spécialistes. Ils y voient une augmentation de leurs tâches administratives au détriment du temps consacré à leurs patients.

Des problèmes techniques sont également en cause. Ainsi, les transmissions entre l’Assurance maladie et les complémentaires santé présentent quelques difficultés lorsque le tiers-payant ne porte que sur la part de la sécurité sociale.

En effet, les informations transmises par la sécurité sociale aux mutuelles n’indiquent pas le bénéficiaire de la part complémentaire : le professionnel de santé ou le patient. Ce dernier doit alors transmettre un justificatif de paiement.

Que change le tiers-payant sur la prise en charge des patients ?

Le tiers-payant généralisé rend l’accès aux soins plus facile. Les patients les plus démunis n’ont plus à avancer une somme d’argent plus ou moins importante pour bénéficier d’une consultation ou d’un examen.

C’est d’ailleurs un service de plus en plus souvent proposé par les mutuelles dans le cadre des réseaux de soins auxquels elles adhèrent.

Les assurés qui consultent un spécialiste membre de ce réseau n’avancent généralement pas les sommes remboursées par l’Assurance maladie et la mutuelle. Ils ne sont débiteurs que du reste à charge si la part complémentaire ne le recouvre pas totalement.