Le tiers payant est un système qui permet de ne pas avancer les frais de santé chez le médecin ou le pharmacien. Mais ce dispositif est en train de vivre une véritable révolution. Avec l'essor de la santé connectée et l'arrivée de nouveaux acteurs pleins d'ambition comme 3Pay, Moneytrack ou mySofie, le tiers payant pourrait bien changer de visage dans les années à venir.
Qu'est-ce que le tiers payant ?
Définition du tiers payant
Le tiers payant est un mécanisme qui permet au patient de ne pas avoir à avancer les frais de ses consultations chez le médecin ou de ses médicaments en pharmacie. C'est l'Assurance maladie et/ou la complémentaire santé qui règle directement le professionnel de santé.
Seul le ticket modérateur, c'est-à-dire la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré après le remboursement de l'Assurance maladie, peut éventuellement être réglé par le patient s'il n'est pas pris en charge par sa complémentaire.
Le rôle de la sécurité sociale et de la mutuelle santé
Pour bénéficier du tiers payant, l'assuré doit présenter sa carte vitale ainsi que sa carte de mutuelle au professionnel de santé. Celui-ci transmet alors la feuille de soins à l'Assurance maladie qui lui règle la part remboursable.
Ensuite, il y a deux cas de figure :
- le professionnel de santé prend la carte de tiers payant de la mutuelle et se fait directement payé par la complémentaire santé du patient : on parle alors de tiers-payant total car le patient n'avance aucun frais (sauf ceux qui ne sont pris en charge ni par la sécurité sociale ni par sa mutuelle) ;
- le professionnel de santé ne prend pas la carte de tiers payant de la mutuelle : c'est au patient de payer la part complémentaire et de se faire rembourser ensuite. On parle alors de tiers-payant partiel car il ne porte que sur la part de l'Assurance maladie.
Tiers payant intégral et tiers payant généralisé
Le tiers payant intégral et le tiers payant généralisé sont deux notions différentes, même si elles sont souvent confondues.
- Le tiers payant intégral signifie que l'ensemble des frais de santé sont pris en charge par l'Assurance maladie et la complémentaire, sans reste à charge pour l'assuré.
- Le tiers payant généralisé fait lui référence à l'objectif d'étendre le tiers payant à tous les assurés. C'était un engagement du gouvernement en 2017 pour lutter contre le renoncement aux soins, mais qui n'implique pas forcément un tiers payant intégral. Il prévoit que le tiers payant doit au minimum couvrir la part obligatoire remboursée par la sécurité sociale tout en laissant les médecins libres d'appliquer ou non le tiers payant pour la part complémentaire pour leurs consultations.
A savoir : le tiers payant généralisé n'est pas obligatoire mais facultatif. Les médecins peuvent choisir de le proposer ou non.
Un médecin peut-il refuser le tiers payant ?
Le tiers payant généralisé est prévu par la loi mais reste facultatif. Un professionnel de santé n'a en effet aucune obligation légale d'appliquer le tiers payant. Il est libre de le proposer ou non à ses patients.
Plusieurs raisons peuvent pousser un médecin à refuser le tiers payant lors d'une consultation Il s'agit notamment des délais de remboursements parfois longs de la part des organismes d'Assurance maladie et des mutuelles. Pour les spécialistes et en particulier ceux de secteur 2, c'est la lourdeur de gestion administrative qui est souvent mise en avant.
Certains médecins y voient une atteinte à leur liberté d'exercer et refusent par principe un dispositif qu'ils jugent "bureaucratique". D'autres estiment que le paiement direct par le patient responsabilise ce dernier dans son parcours de soins.
Les acteurs historiques du tiers payant mutuelle
Le marché du tiers payant est actuellement dominé par trois acteurs majeurs : Cegedim, Almérys et Viamedis. Ces opérateurs historiques gèrent à eux seuls les flux de remboursements de plus de 200 millions de factures de soins par an.
Ces trois géants ont bâti au fil des années un système plutôt efficace, basé sur la dématérialisation des échanges entre professionnels de santé, assureurs et organismes complémentaires. Grâce à leurs plateformes technologiques, ils permettent un traitement automatisé des feuilles de soins électroniques et une accélération des remboursements.
Après 30 ans, ce système commence à s'essouffler. Les délais de paiement restent un point noir pour de nombreux professionnels de santé. Des processus de contrôle et de validation des factures encore trop chronophages sont mis en cause.
Ce constat a poussé de nouveaux acteurs à vouloir bousculer ce marché historique, avec des solutions 3.0 misant sur les dernières technologies comme l'intelligence artificielle ou la blockchain.
De nouvelles solutions de paiement pour dépoussiérer le tiers payant
Parmi ces nouveaux entrants figurent trois fintechs bien décidées à révolutionner le tiers payant : 3Pay, Moneytrack et mySofie. Leur promesse ? Simplifier et fluidifier les échanges entre professionnels de santé, patients et organismes payeurs grâce à des solutions connectées.
3Pay propose ainsi une carte de paiement multifonctions qui regroupe carte de mutuelle et même carte bancaire. Côté praticien, un simple terminal suffit pour gérer toutes les opérations et être payé sous 48 heures.
Moneytrack mise de son côté sur la technologie blockchain pour sécuriser et fiabiliser les flux financiers. Il remplace les factures papier par un système de paiement digitalisé et fractionnable à l'acte.
MySofie propose une application santé tout-en-un qui va de la prise de rendez-vous à la facturation, en passant par l'analyse des données de remboursements. Comme ses concurrentes, il promet un paiement instantané des professionnels de santé grâce à son dispositif MySofiePay.
En quoi ces changements vont impacter les assurés ?
De nouvelles cartes tiers payant
Pour les patients, le premier changement visible devrait être l'arrivée de nouvelles cartes de paiement santé, plus simples et plus pratiques. Avec des solutions comme celles de 3Pay, l'assuré n'aura plus qu'à présenter cette carte unique chez le médecin ou le pharmacien pour bénéficier du tiers payant (en plus de la carte vitale).
Ces cartes nouvelle génération permettront de payer directement sa part restant à charge (ticket modérateur, dépassements d'honoraires, etc.) en une seule fois, et même d'échelonner ces paiements en plusieurs fois pour les gros montants. Cette souplesse devrait faciliter l'accès aux soins en apportant une solution aux difficultés financières de certains patients.
Attention : la réglementation ne change pas. Les praticiens ne sont toujours pas obligés d'appliquer le tiers payant lors de leurs rendez-vous, notamment pour la part complémentaire. Cette dispense d'avance de frais devrait donc rester un service offert par le professionnel de santé et non une obligation.
Comment se faire rembourser avec le tiers payant ?
Pour l'assuré, l'arrivée de ces nouvelles offres ne devrait pas changer grand-chose en termes de remboursements. Le principe du tiers payant reste le même : l'Assurance maladie et la mutuelle payent directement le professionnel de santé sans que le patient n'ait à avancer les frais.
Avec la carte santé, type 3Pay ou mySofiePay, la seule différence est que les frais non remboursés par la mutuelle pourront être réglés directement auprès du praticien. Le montant non pris en charge sera ensuite prélevé sur le compte de l'assuré.
