Les garanties des mutuelles d’entreprise sont-elles plafonnées ?

Depuis la loi ANI, les entreprises ont l’obligation de souscrire pour leurs salariés une mutuelle d’entreprise et de prendre en charge au moins 50 % du montant des cotisations.

Les employeurs ne peuvent pas souscrire n’importe quel contrat d’assurance santé pour leurs employés. Les contrats collectifs destinés à couvrir les dépenses de santé de leurs collaborateurs doivent remplir les conditions suivantes :

• être un contrat responsable ;
• respecter le panier de soins minimal.

Un panier de soins minimal à respecter

Avant de répondre à la question sur le plafonnement des garanties des mutuelles d’entreprise, il faut souligner que ces dernières sont soumises à un seuil plancher. Ainsi, les salariés ont l’assurance de bénéficier de garanties minimales avec leur mutuelle d’entreprise.

Cela permet d’éviter que des employeurs souscrivent des garanties peu performantes et vident ainsi cette obligation légale de son essence.

Le panier de soins minimal impose :

• le remboursement du ticket modérateur, à l’exception des cures thermales et des médicaments remboursés à 15 % ou 35 % par la sécurité sociale ;
• la prise en charge du forfait journalier hospitalier ;
• le remboursement intégral des prothèses dentaires, des lunettes et des audioprothèses incluses dans le panier 100 % santé ;
• la prise en charge à 125 % des prothèses dentaires hors panier 100 % Santé ainsi que des soins d’orthopédie dento-faciale ;
• le remboursement des équipements optiques hors panier 100 % santé à hauteur de
  • 100 euros pour des verres simples et la monture ;
  • 150 euros pour une combinaison verre simple et verre complexe ainsi que la monture ;
  • 200 euros pour des verres complexes et la monture.

Un plafonnement des garanties via le contrat responsable

Le fait que les mutuelles d’entreprise doivent être des contrats responsables limitent certaines garanties. Ainsi la participation forfaitaire d’un euro ne peut pas être remboursée ainsi que les pénalités appliquées en cas de non respect du parcours de soins.

A noter que la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non adhérents à l’Optam ne peut pas être incluse dans les contrats responsables et donc dans les mutuelles d’entreprise.