Quels ayants droit peuvent être couverts par une mutuelle d’entreprise ?

Depuis 2016, la mutuelle de l’entreprise est obligatoire pour les salariés, à l’exception des cas de dispenses prévus par la loi et l’acte juridique qui introduit la complémentaire santé collective au sein de l’entreprise. Se pose alors la question de l’affiliation des ayants droit. Les conjoints ayant tous deux une activité salariée se trouvent couverts par deux mutuelles différentes. Qu’en est-il des enfants ?

Un conjoint sans mutuelle obligatoire peut-il être couvert par la complémentaire santé collective de son conjoint ? La réponse à ses questions dépend de chaque contrat d’assurance santé.

En effet, il n’existe pas de définition juridique des ayants droit ni d’obligation pour un organisme de complémentaire santé d’étendre la couverture santé aux ayants droit de l’assuré. Mais, dans la pratique, la quasi-totalité des organismes de complémentaire santé proposent à leurs assurés de couvrir également leurs ayants droit.

Il convient alors de se référer au contrat d’assurance pour savoir quelles sont les personnes considérées par l’assureur comme des ayants droit. Le plus souvent, il s’agit du conjoint (marié, pacsé ou concubin) et des enfants. Certaines complémentaires santé acceptent également de couvrir les ascendants en tant qu’ayants droit. Mais cela n’est pas automatique.

Incidence sur les cotisations payées par le salarié

Le fait d’étendre sa couverture santé aux ayants droit engendre une augmentation des cotisations d’assurance santé. Il faut alors distinguer deux cas :

• la mutuelle d’entreprise est une mutuelle familiale obligatoire : le conjoint et les enfants sont automatiquement couverts par le contrat collectif. Dans cette situation, le montant de la cotisation est le plus souvent fixe. Il s’agit d’un forfait famille. Mais il se peut que certains contrats prévoient une modulation des cotisations en fonction du nombre de bénéficiaires ;
• la mutuelle d’entreprise ne couvre que le salarié : il est toutefois possible d’étendre la couverture au conjoint et aux enfants. Le surplus de cotisation n’est alors pas pris en charge par l’employeur.