Une mutuelle d'entreprise obéit-elle aux même obligations qu'une mutuelle individuelle ?

Mis à part son côté obligatoire pour l’ensemble des salariés de droit privé (sauf dispense) et le fait que l’employeur participe à hauteur de 50 % au moins au paiement des cotisations, une mutuelle d’entreprise est similaire à une mutuelle individuelle sur de nombreux points. Elle prend en charge le ticket modérateur (et parfois plus en fonction des garanties souscrites), propose des options ou des renforts sur certains postes, permet de bénéficier du tiers-payant cher certains professionnels de santé.

Néanmoins, une mutuelle d’entreprise a des spécificités par rapport à une complémentaire santé individuelle. Elle doit obéir à plus d’obligations légales. Ainsi, elle doit être responsable alors qu’une mutuelle individuelle peut ne pas l’être. Elle doit également proposer un panier de soins minimum, obligation qui ne s’applique pas au contrat individuel.

Un contrat responsable

Pour que l’employeur bénéficie des avantages sociaux et fiscaux liés à la souscription d’une mutuelle d’entreprise et au paiement d’une partie des cotisations des salariés, il a l’obligation de souscrire un contrat responsable. Cela signifie que certains remboursements sont obligatoires, d’autres plafonnés et certaines prises en charge interdites. Un contrat responsable doit également respecter des niveaux de prise en charge minimum sur certains postes de dépenses.

Concrètement, la mutuelle d’entreprise doit remplir les critères suivants :

• remboursement de la totalité du ticket modérateur ;
• prise en charge du forfait journalier hospitalier ;
• remboursement plafonné à 100 euros pour les montures en optique ;
• etc.

Bien que la plupart des contrats d’assurance santé individuels soient également des contrats responsables, il est tout à fait possible de souscrire une mutuelle non responsable à titre individuel.

Un panier de soins minimal

Contrairement à une mutuelle individuelle, une mutuelle d’entreprise doit proposer un panier de soins minimal afin de garantir aux salariés une prise en charge des dépenses de santé essentielles. A l’inverse, une complémentaire santé individuelle n’est pas tenue par un minimum de garanties. Ainsi, certaines d’entre elles ne couvrent que l’hospitalisation par exemple.