Comment calculer un remboursement mutuelle à 200% ?

Quand on fait face à des dépenses de santé, comprendre le remboursement de sa mutuelle peut s'avérer un véritable casse-tête. Si votre tableau de garanties mentionne une prise en charge à 200%, il est normal de se demander ce que cela signifie réellement.

Que veut dire Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) ?

La Base de Remboursement (BR) est le tarif de référence fixé par l’Assurance Maladie pour un acte médical, un médicament ou un dispositif médical. Elle sert de base au calcul du montant remboursé au patient par la Sécurité sociale. Le remboursement est généralement un pourcentage de cette base, déterminé en fonction du type de soin et du respect du parcours de soins coordonné.

La différence entre le coût réel et le montant remboursé par l’Assurance Maladie constitue le reste à charge pour le patient, qui peut être partiellement ou totalement couvert par une mutuelle ou une assurance santé complémentaire.

Comment fonctionne le remboursement des frais de santé par la sécurité sociale ?

Le système de remboursement de l'Assurance maladie repose sur plusieurs étapes clés. Lors d'une consultation, votre carte Vitale permet la télétransmission des informations à votre caisse primaire puis à votre assurance santé. Celles-ci calculent alors le montant pris en charge selon des barèmes préétablis qui correspondent à la base de remboursement de l'assurance maladie (BR). Chaque acte bénéficie d'un tarif de convention différent sous forme de code.

Attention. Le respect du parcours de soins coordonnés influence le niveau de remboursement. En passant par votre médecin traitant, vous bénéficiez d'une meilleure prise en charge.

Les délais de remboursement varient : comptez environ une semaine avec la télétransmission, contre deux à trois semaines pour une feuille de soins papier. Certains professionnels pratiquent le tiers payant, vous dispensant de l'avance des frais.

Pour optimiser vos remboursements, gardez à jour votre carte Vitale et respectez le parcours de soins recommandé.

Comprendre son tableau de garanties

Lorsqu'une mutuelle indique un pourcentage de remboursement, il est exprimé en pourcentage du tarif de convention (TC) ou de la base de remboursement (BR) fixé par la sécurité sociale.

Si une mutuelle indique un taux de remboursement de 200%, cela signifie que le montant remboursé peut aller jusqu'à deux fois le tarif conventionnel. Pour le calculer, voici la formule : Tarif conventionnel x Taux de remboursement.

Exemple : Vous consultez un spécialiste qui facture une consultation à 60 euros. Le tarif de convention pour cette consultation est normalement de 26,50 euros. Si votre mutuelle a un taux de remboursement de 200%, le calcul sera alors : 26,50 x 200% = 53 euros.

Ainsi, votre mutuelle vous rembourse à hauteur de 34,45 euros (130%). Si la sécurité sociale a déjà remboursé 17,55 euros (70% de la base de remboursement moins 1 euro de participation forfaitaire), le remboursement total que vous obtenez est de :

• Remboursement de la sécurité sociale + remboursement de la mutuelle
• 17,55 + 34,45 = 52 euros.

Qu'est-ce qu'un remboursement 200% ?

Un remboursement à 200% offre une couverture étendue des frais médicaux. Concrètement, cela signifie que votre assurance complémentaire peut prendre en charge jusqu'au double du montant de base fixé par la Sécurité sociale. 

Pour les soins courants comme une visite chez un spécialiste ou un médecin, cela signifie que votre mutuelle couvre en totalité ou en partie le dépassement d'honoraires. Une formule à 200% est tout à fait satisfaisante.

Par contre, pour une prothèse dentaire, 200% est souvent insuffisant pour une prise en charge complète car les montants facturés par les dentistes sont bien supérieurs à la base de remboursement.

De même, pour les dépenses optiques, privilégiez un forfait en euros car le remboursement de l'assurance maladie est quasi nul.

Gardez à l'esprit que le remboursement total (Sécurité sociale + mutuelle) ne peut jamais excéder vos frais réels.

Comment me faire rembourser rapidement par ma mutuelle ?

Pour accélérer vos remboursements, adoptez ces pratiques efficaces.

1. Utilisez votre carte Vitale : Présentez toujours votre carte Vitale et votre carte de tiers-payant mutuelle lors de vos consultations médicales ou achats en pharmacie. Cela permet une transmission électronique des feuilles de soins à l’Assurance Maladie, ce qui accélère le processus de remboursement.
2. Assurez-vous de la connexion NOEMIE : Vérifiez que votre mutuelle est connectée au système NOEMIE (Norme Ouverte d’Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs). Ce système permet un échange automatique d’informations entre l’Assurance Maladie et votre mutuelle, réduisant ainsi les délais de remboursement. Rendez-vous sur votre espace assuré ameli.fr pour vérifier cette information.
3. Envoyez rapidement les feuilles de soins papier : Si le professionnel de santé ne peut pas transmettre électroniquement les informations, vous devrez envoyer les feuilles de soins papier à votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) dès que possible.
4. Utilisez l’espace en ligne de votre mutuelle : Beaucoup de mutuelles proposent un espace client en ligne où vous pouvez suivre vos remboursements, envoyer des documents et communiquer avec le service client. Cela facilite et accélère les démarches.
5. Optez pour le tiers payant : Lorsque c’est possible, choisissez le tiers payant. Vous n’aurez pas à avancer les frais, et votre mutuelle règlera directement le professionnel de santé, notamment pour changer vos lunettes ou aller chercher vos médicaments en pharmacie.
6. Mettez à jour vos informations personnelles : Assurez-vous que votre mutuelle dispose de vos coordonnées bancaires à jour pour les virements, ainsi que de vos informations de contact pour recevoir rapidement les notifications.
7. Conservez tous les justificatifs : Gardez une copie de toutes les factures, ordonnances et feuilles de soins. En cas de problème, vous pourrez fournir les documents nécessaires sans délai.
8. Contactez votre mutuelle en cas de retard : Si vous constatez un retard inhabituel dans vos remboursements, n’hésitez pas à contacter votre mutuelle pour vérifier que votre dossier est complet et qu’aucun document ne manque.