Comment savoir combien ma mutuelle va me rembourser ?

Les tableaux de garanties des complémentaires santé ne sont pas toujours très simples à comprendre pour les assurés. D’ailleurs, le Comité consultatif du secteur financier (CCSF) a émis plusieurs avis pour améliorer la lisibilité de ces tableaux de garanties.

Leur rôle est important car ce sont eux qui vous vont aider à savoir le montant de la prise en charge de votre complémentaire santé. Voici donc quelques conseils pour mieux comprendre les tableaux de garanties.

A savoir : pour certains actes onéreux, le professionnel de santé va vous transmettre un devis que vous pourrez communiquer à votre mutuelle. Celle-ci vous indiquera alors le montant remboursé par la sécurité sociale, celui pris en charge par la mutuelle et le solde éventuel qui restera à votre charge. C’est la façon la plus simple de savoir combien vous allez devoir payer, une fois les remboursements de la sécurité sociale et de l’assurance santé effectués.

Comment lire un tableau de garanties ?

Certains tableaux sont exprimés en pourcentage, d’autres en euros et certains font un mixte des deux.

Il faut savoir qu’un remboursement à 100 % n’exclut pas un reste à charge. Ce remboursement est basé sur le tarif conventionnel fixé par l’assurance maladie. Si le professionnel de santé pratique des dépassements d’honoraires, une prise en charge à 100 % ne suffit pas pour bénéficier d’un remboursement intégral.

Le premier point à savoir est donc l’application ou non du tarif conventionnel de la sécurité sociale. Si la garantie de votre mutuelle porte sur les frais réels, vous serez remboursé du montant que vous aurez payé (une fois la prise en charge de la sécurité sociale effectuée). Si elle est exprimée en pourcentage, vous devrez vous lancer dans des calculs en vous basant sur le tarif conventionnel. Le plus simple est alors soit de vous référer aux exemples de remboursement fournis par votre complémentaire santé, soit de la contacter directement.

Si vous avez reçu un devis de la part du professionnel de santé, transmettez-le à votre mutuelle comme indiqué ci-dessus. C’est le moyen le plus efficace pour savoir le montant d’un éventuel reste à charge.

Si le tableau de garanties est exprimé en euros, il faut vérifier s’il s’agit d’un remboursement à l’acte ou d’un forfait. En effet, certaines dépenses de santé sont soumises à un montant maximal de remboursement par an dans certains contrats. C’est parfois le cas des remboursements de soins dentaires non pris en charge par la sécurité sociale comme les implants par exemple.