Peut-on refuser de payer les dépassements d’honoraires ?

Les médecins peuvent choisir d’exercer en secteur 1, 2 ou 3. Ce choix a une incidence sur les honoraires qu’ils peuvent demander à leurs patients et sur la prise en charge de ces derniers par la sécurité sociale.

Seuls les médecins en secteur 2 et 3 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. Ainsi si vous ne souhaitez pas en payer, il convient de ne consulter que des professionnels de santé exerçant en secteur 1.

Cela signifie qu’ils ont signé la convention qui lie les régimes d’assurance maladie aux médecins libéraux et qu’ils doivent pratiquer les tarifs conventionnels, c’est-à-dire fixé dans le cadre de cet accord.

Est-ce obligatoire de payer les dépassements d'honoraires ?

Les médecins conventionnés en secteur 1 ne peuvent pas vous facturer de dépassements d'honoraires, sauf dans des situations spécifiques comme une consultation hors des horaires habituels, une visite à domicile en urgence, ou en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés.

Dans ces cas exceptionnels, le praticien doit vous informer à l'avance des frais supplémentaires et justifier ce dépassement.

Pour les praticiens du secteur 2, la loi les autorise à pratiquer des dépassements mais les oblige à informer clairement leurs patients. Un affichage des tarifs en salle d'attente est obligatoire, détaillant les tarifs conventionnels et les conditions de dépassement.

Pour tout dépassement supérieur à 70€, un devis écrit doit vous être remis avant l'acte médical. Ce document doit préciser le montant total des honoraires, la base de remboursement de la Sécurité sociale et le montant du dépassement.

Le médecin doit également vous informer si votre mutuelle est susceptible de prendre en charge ces frais supplémentaires selon son adhésion ou non à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM).

Comment négocier les dépassements d'honoraires d'un chirurgien ?

La négociation des dépassements d'honoraires reste une pratique peu connue mais possible.

Avant votre rendez-vous, renseignez-vous sur les tarifs moyens pratiqués dans votre région pour disposer d'éléments de comparaison. Consultez également l'annuaire santé de l'Assurance Maladie qui indique les professionnels de santé conventionnés et leurs secteurs d'activité, ainsi que leur éventuelle adhésion à l'OPTAM. Cette recherche préalable vous permettra de comparer les tarifs des différents praticiens et d'identifier ceux dont la base de remboursement correspond le mieux à votre budget.

Pour aborder le sujet avec votre spécialiste, préparez un dossier expliquant votre situation personnelle et financière. Une demande écrite d'indulgence peut appuyer votre démarche, particulièrement pour une opération chirurgicale coûteuse.

Les praticiens adhérents à l'Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) sont généralement plus ouverts à la discussion. N'hésitez pas à leur demander s'ils peuvent adapter leurs honoraires, notamment pour des actes médicaux réguliers ou un suivi au long cours.

Comment ne pas avoir de dépassement d'honoraire ?

Plusieurs solutions pratiques permettent d'éviter les frais supplémentaires lors de vos consultations médicales.

• Privilégiez les centres de santé mutualistes qui proposent des soins sans dépassement, avec une prise en charge directe grâce au tiers payant.
• Respectez le parcours de soins coordonnés en consultant d'abord votre médecin traitant. Cette démarche vous garantit un meilleur remboursement et vous oriente vers des praticiens aux tarifs maîtrisés.
• Pensez également aux consultations dans les hôpitaux publics, où les médecins appliquent les tarifs de la sécurité sociale.

Le cas des dépassements d’honoraires pour les médecins en secteur 2 ou 3 non conventionné

Contrairement aux médecins conventionnés en secteur 1, ceux qui ont choisi d’exercer en secteur 2 ou 3 peuvent fixer leurs honoraires comme ils le souhaitent.

Toutefois, les médecins conventionnés en secteur 2 sont tenus par la convention qu’ils ont signé et doivent donc procéder à la détermination de leur tarif avec justesse et tact. Le remboursement est alors basé sur le tarif conventionnel.

Les éventuels dépassements d’honoraires seront remboursés par la complémentaire santé du patient à hauteur du niveau de garanties souscrit. Afin que le patient soit clairement informé du montant des dépassements d’honoraires, un devis doit lui être remis. Il doit le signer pour manifester son accord.

Si le patient ne souhaite pas payer ces dépassements d’honoraires, il peut demander à ce médecin les coordonnées d’un confrère conventionné en secteur 1 ou consulter la liste des praticiens disponibles sur le site Ameli.fr.

Quant aux médecins non conventionnés (c’est-à-dire exerçant en secteur 3), ils n’ont pas signé la convention liant les médecins libéraux à la sécurité sociale. Ils peuvent donc pratiquer des honoraires totalement libres. Le patient pourra être remboursé par la sécurité sociale, mais non plus sur la base du tarif conventionnel, mais sur celle d’un tarif d’autorité dont le montant est inférieur. Là encore, la mutuelle du patient peut prendre en charge tout ou partie des dépassements d’honoraires en fonction du niveau des garanties souscrites en soins courants. Il est conseillé d’adresser son devis à sa mutuelle afin de connaître le montant exact de la prise en charge.

Obtenir le remboursement des dépassements d'honoraires après une hospitalisation

Pour obtenir le remboursement des dépassements d'honoraires suite à votre hospitalisation, conservez soigneusement la facture détaillée remise par l'établissement de santé. Cette facture mentionne les montants des actes pratiqués et les éventuels suppléments.

Transmettez rapidement ces documents à votre complémentaire santé, accompagnés du bordereau de facturation et du décompte de la CPAM, même si la sécurité sociale n'intervient pas sur les dépassements. Ils contiennent tous les éléments nécessaires au remboursement, notamment la nomenclature et le codage de chaque soin réalisé, qui sert de calcul au remboursement de votre mutuelle.