Pourquoi n'ai-je pas été remboursé par la sécurité sociale et comment y remédier ?

Le non-remboursement par la sécurité sociale peut avoir plusieurs origines. La prise en charge de vos frais médicaux dépend de nombreux facteurs comme le respect du parcours de soins coordonnés, le type de praticien consulté ou encore le bon fonctionnement de votre carte vitale.

Quel est le délai habituel de remboursement de la sécurité sociale ?

Le délai de prise en charge dépend de l’utilisation ou non de la carte vitale. Si vous avez présenté votre carte vitale au professionnel de santé, celui-ci a pu directement transmettre la feuille de soins numérique à la caisse primaire d’assurance maladie.

Dans ce cas, il faut compter 2 à 3 semaines.

Si vous n’aviez pas votre carte vitale, le médecin vous a remis une feuille de soins papier que vous avez du envoyer à la sécurité sociale. Les délais de traitement sont plus longs.

Dans tous les cas, vous pouvez suivre l’avancée de votre remboursement directement depuis votre compte ameli. Si vous ne le voyez pas ou si le délai de 3 semaines est passé, vous avez la possibilité de contacter un conseiller au 36 46.

Vérifier l'état de vos remboursements sur Ameli

Avant toute réclamation, il est préférable de suivre vos remboursements santé en quelques clics sur le site ameli.fr. Dans la rubrique "Mes paiements", retrouvez l'historique détaillé de vos prises en charge sur les 27 derniers mois.

L'application mobile Compte ameli propose également une consultation instantanée de vos remboursements. Une notification vous alerte automatiquement à chaque nouveau paiement, permettant un suivi en temps réel de vos dépenses de santé.

Les relevés mensuels de remboursement restent disponibles au format pdf, pratiques pour constituer des dossiers ou tenir une comptabilité de vos dépenses régulières.

Est-ce-que la télétransmission est en place ?

La télétransmission avec votre mutuelle se vérifie simplement depuis votre espace personnel sur le site de la Cpam. Un délai de remboursement supérieur à une semaine peut signaler un dysfonctionnement du système.

Pour rétablir la liaison, transmettez une attestation de droits récente à votre complémentaire santé. Cette démarche s'avère particulièrement utile après un changement de situation comme un déménagement (changement de centre de CPAM) ou l'adhésion à une nouvelle mutuelle.

Le remboursement de la complémentaire santé intervient toujours après celui de la sécurité sociale puisque c’est l’Assurance maladie qui transfère directement à votre mutuelle les informations nécessaires. Si vous n’avez pas activé la télétransmission, vous devez attendre d’avoir le décompte des remboursements de la sécurité sociale pour pouvoir l’envoyer à votre assurance santé.

Qu'est-ce-que le tiers-payant ?

Le tiers payant vous permet d'être dispensé de l'avance des frais lors de vos consultations médicales. Ce système s'applique automatiquement dans certaines situations comme les affections de longue durée ou la maternité à partir du premier jour du 6e mois de grossesse.

La prise en charge se fait directement entre le professionnel de santé et l'Assurance Maladie, sur la base du tarif de convention. Votre carte Vitale suffit généralement pour en bénéficier, même si certains frais comme la participation forfaitaire restent à votre charge.

Les principales causes de non-remboursement

Plusieurs hypothèses peuvent justifier une absence de remboursement :

• vous avez consulté un praticien dont les consultations ne sont pas prises en charge par la sécurité sociale : c’est souvent le cas des médecines dites douces. Il est alors intéressant de souscrire une mutuelle avec un forfait médecines douces ;
• vous avez pris des médicaments non remboursés par la sécurité sociale ;
• vous n’avez pas respecté le parcours de soins coordonnés : la sécurité sociale prendra toutefois en charge une partie des frais mais procédera à une majoration du ticket modérateur.

Le parcours de soins et la prise en charge

Le respect du parcours de soins coordonnés détermine votre niveau de remboursement par l'Assurance maladie. Une consultation chez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant entraîne une baisse du taux de remboursement de 70% à 30% de la base conventionnelle.

La majoration du ticket modérateur s'applique uniquement sur la part de la sécurité sociale. Votre mutuelle continue de prendre en charge sa part habituelle des frais médicaux, selon les garanties de votre contrat.

Des situations particulières permettent d'accéder directement à certains spécialistes sans pénalité : gynécologues, ophtalmologues, psychiatres pour les 16-25 ans, ou encore en cas d'urgence médicale avérée.

Les soins non remboursables

Certains actes médicaux ne bénéficient d'aucune prise en charge par la sécurité sociale. Ces soins hors nomenclature concernent notamment la chirurgie esthétique, les médecines douces comme l'ostéopathie ou l'acupuncture, ainsi que certains implants dentaires.

Pour identifier ces actes non remboursables, la mention "HN" (Hors Nomenclature) ou "NR" (Non Remboursable) figure généralement sur les factures des professionnels de santé et le décompte de la CPAM.

Comment réclamer un remboursement à la sécurité sociale ?

Si la sécurité sociale n’a aucune trace de votre remboursement, vous pouvez lui adresser un courrier recommandé avec accusé de réception en y joignant le maximum de justificatifs.

La demande de remboursement auprès de la Cpam nécessite de suivre une procédure précise. Commencez par rassembler tous les justificatifs liés à votre consultation médicale : feuille de soins, ordonnances et factures acquittées.

Transmettez ensuite ces documents par courrier postal à votre caisse, en précisant votre numéro de sécurité sociale et la raison de votre demande. Pour un meilleur suivi, privilégiez l'envoi en recommandé avec accusé de réception.

Un délai moyen de 3 semaines est nécessaire pour le traitement de votre dossier. En cas de non-réponse, vous pouvez prendre un rendez-vous directement dans votre agence ou contacter le service réclamation via votre compte Ameli.

Si aucun accord n’est trouvé, vous pouvez saisir le conciliateur de l'Assurance Maladie.