Comment savoir si je suis en ALD ?

Une ALD est une affection de longue durée. Il en existe deux sortes :

• les ALD exonérantes qui sont énumérées de façon exhaustive au sein de l’article D.322-1 du Code de la sécurité sociale et auxquelles il faut ajouter les pathologies nécessitant un traitement particulièrement couteux d’une durée de plus de 6 mois ;
• les ALD non exonérantes qui correspondent à toute affection qui nécessite une interruption de travail ou des soins pendant plus de 6 mois.

Les ALD exonérantes

Les ALD exonérantes bénéficient d’une prise en charge à 100 % grâce à l’exonération du ticket modérateur. Cependant, il faut savoir que ce taux de remboursement s’applique sur le tarif conventionnel de la sécurité sociale. Par conséquence, ne sont pas inclus dans cette prise en charge à 100 % :

• les dépassements d’honoraires des professionnels de santé ;
• la chambre particulière lors d’une hospitalisation ;
• les traitements non remboursés par la sécurité sociale ;
• les soins ou les traitements ne concernant pas l’ALD.

La souscription d’une mutuelle reste donc nécessaire même en cas d’ALD exonérante pour être remboursé des dépassements d’honoraires et bénéficier d’une prise en charge optimale pour les autres pathologies.

Les ALD non-exonérantes

Les ALD non-exonérantes ne permettent pas d’être pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie. En effet, comme leur nom l’indique, elles ne bénéficient pas d’une exonération du ticket modérateur.

Néanmoins la reconnaissance de ce type d’affection emporte des conséquences importantes pour le patient :

• possibilité de continuer à percevoir des indemnités journalières après 6 mois d’interruption de travail : ce versement peut être effectué durant une durée maximale de 3 ans à l’issue de laquelle le patient sera déclaré en invalidité ;
• prise en charge à 65 % des frais de transport en rapport avec l’ALD.

Le protocole à respecter

La reconnaissance d’une ALD (exonérante ou non exonérante) est soumise au respect d’une procédure formelle. Le médecin traitant doit remplir un protocole d’examen spécial qu’il va ensuite adresser au médecin conseil de la sécurité sociale.

C’est ce dernier qui statuera sur la validité de la demande. Si celle-ci est acceptée, le patient recevra une attestation qu’il devra conserver durant son traitement. Il devra également mettre à jour sa carte vitale.

Quelles sont les maladies considérées comme ald ?

Les maladies considérées comme ALD sont celles qui requièrent un suivi médical continu et des soins de longue durée, souvent coûteux. La liste des ALD, également appelée "ALD 30", répertorie 30 types d'affections parmi lesquelles figurent :

• Les troubles psychiatriques graves, dont l'autisme,
• Les affections cardiovasculaires sévères, comme l'insuffisance cardiaque grave et les artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques,
• Les tumeurs malignes,
• Le diabète de type 1 et 2,
• Les accidents vasculaires cérébraux invalidants,
• Les maladies rares comme la mucoviscidose.

Certaines maladies, bien que non répertoriées directement, peuvent être classées dans une ou plusieurs catégories d'ALD. Par exemple, l'hypertension artérielle pulmonaire est classée soit en ALD n°5 soit en ALD n°14.

Comment prouver que je suis en ald ?

Pour prouver que vous êtes en ALD, il vous suffit de présenter votre attestation de droits. Celle-ci mentionne spécifiquement votre ALD et peut être obtenue depuis votre compte ameli.

• Connectez-vous à votre espace personnel
• Allez dans la rubrique "Mes démarches"
• Cliquez sur "Télécharger mon attestation de droits".

L'attestation de droits est un document officiel qui atteste de vos droits à l'Assurance Maladie. Elle mentionne votre numéro de sécurité sociale, votre situation (salarié, retraité, etc.), et si vous êtes en ALD.

Une autre preuve peut être le courrier de notification que vous recevez une fois que votre demande d'ALD a été acceptée. Ce document officiel confirme que vous êtes bien reconnu en ALD.

Est-ce que l'ald apparaît sur la carte vitale ?

La présence de l'Affection de Longue Durée (ALD) sur votre carte vitale dépend de son type : exonérant ou non-exonérant.

Pour une ALD exonérante, la mention apparaît bien sur la carte vitale. Cela informe les professionnels de santé que vous consultez de votre prise en charge à 100% pour les soins et traitements liés à votre affection. Cette information est essentielle pour l'application du tiers payant.

Il est nécessaire de mettre à jour votre carte vitale dès que vous êtes notifié de l'acceptation de votre demande d'ALD. Cette mise à jour peut être effectuée chez un pharmacien ou via les bornes disponibles dans les caisses d'assurance maladie.

Si l'ALD n'apparaît pas sur votre carte vitale malgré la mise à jour, il est recommandé de contacter votre caisse d'assurance maladie.

Qui fait la demande de prise en charge à 100% ?

La demande de prise en charge à 100 % pour une ALD est généralement initiée par le médecin traitant. En effet, c'est lui qui, après avoir diagnostiqué une affection de longue durée chez son patient, établit un protocole de soins.

Ce document détaille les soins et traitements nécessaires à la prise en charge de l'affection. Il doit être transmis au médecin conseil de la Sécurité sociale qui, après examen, décide de l'acceptation ou non de la demande.

Dans certains cas, la demande peut également être initiée par le médecin spécialiste qui suit le patient pour son affection. Il est donc essentiel de discuter avec votre médecin de votre éligibilité à une prise en charge à 100 % dans le cadre d'une ALD.

Avantages et Inconvénients d'être déclaré en ALD

Être reconnu en ALD offre des avantages non négligeables, toutefois quelques inconvénients peuvent émerger.

Parmi les avantages, le principal est l'exonération du ticket modérateur pour les soins relatifs à l'ALD, permettant une prise en charge à 100% par l'Assurance maladie. Cela inclut notamment les consultations médicales, les traitements pharmacologiques et les examens complémentaires.

Cependant, certains inconvénients peuvent se manifester. Tout d'abord, la prise en charge à 100% est limitée aux soins directement liés à l'ALD, excluant souvent les soins de support, tels que la psychothérapie ou certaines aides techniques, qui peuvent représenter un coût important. De plus, le fait d'être en ALD peut rendre plus complexe l'accès à l'emprunt bancaire, en raison de la perception du risque par les organismes de crédit.