Quelle est la différence entre le ticket modérateur et la participation forfaitaire ?
Je viens de recevoir mes décomptes de remboursement et je ne comprends pas pourquoi je dois payer la participation forfaitaire. Je croyais que ma mutuelle prenait en charge le ticket modérateur. Cela n’est pas inclus dedans ?
Le ticket modérateur et la participation forfaitaire recouvrent deux notions différentes en matière de remboursement santé.
Le ticket modérateur
Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré après le remboursement de la sécurité sociale. Autrement dit, il s'agit de la différence entre les frais réels engagés pour un acte médical et les remboursements obtenus par l'assurance maladie obligatoire.
Exemple de calcul du ticket modérateur
Les honoraires d’un médecin généraliste pour une consultation s'élèvent à 26,50 euros. Ce prix correspond au tarif conventionnel, également appelé base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS). Le taux de prise en charge l’assurance maladie est de 70 %, ce qui donne:
- Frais réels : 26,50 euros
- Base de remboursement : 26,50 euros
- Taux de prise en charge : 70 %
- Remboursement sécurité sociale : 26,20 * 70 % = 17,55 euros
- Participation forfaitaire : 2 euros (depuis le 31 mars 2024)
- Ticket modérateur restant à la charge de l'assuré : 26,50 – 17,55 – 2 = 6,95 euros
Ainsi, sans mutuelle, l'assuré devra payer 8,95 euros de sa poche pour cette consultation, dont 2 euros de participation forfaitaire et 6,95 euros de ticket modérateur.
La participation forfaitaire
La participation forfaitaire est une somme fixe qui reste à la charge de l'assuré, quel que soit le montant des frais réels engagés lors d'un acte médical. Son principal objectif est de responsabiliser les patients dans leurs dépenses de santé.
Actuellement, la participation forfaitaire s'applique aux actes et consultations réalisés par un médecin (généraliste ou spécialiste). Son montant est fixé à 2 euros. Cette somme s'ajoute au ticket modérateur pour chaque consultation ou acte médical facturé, sauf exceptions.
Les mutuelles responsables n’ont pas le droit de rembourser la participation forfaitaire qui reste due par le patient. Leur remboursement ne porte que sur le ticket modérateur.
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