Quelle prise en charge pour les consultations chez un médecin non conventionné ?

Le montant des honoraires des médecins dépend du secteur au sein duquel ils exercent leur activité. On dénombre 3 secteurs dans le domaine médical : les médecins qui exercent en secteur 1 ou 2 ont signé la convention médicale qui régit les liens entre les médecins libéraux et les régimes d’assurance maladie.

Les médecins qui exercent en secteur 3 ne sont pas signataires de cette convention. Qu’est-ce que cela implique au niveau des honoraires et des remboursements ?

Remboursement des consultations en fonction du secteur d’activité du médecin

Les médecins conventionnés en secteur 1 ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires. Ils appliquent les tarifs de base fixés par la sécurité sociale. Ainsi pour une consultation chez un médecin généraliste, le patient doit régler 25 €. La sécurité sociale lui rembourse 70 % de cette somme (en dehors de la participation forfaitaire) dès lors que le parcours de soins coordonnés est respecté. La complémentaire santé du patient rembourse le ticket modérateur et la participation forfaitaire. Le patient n’a donc aucun reste à charge s’il a souscrit une assurance santé.

Les médecins conventionnés en secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. Le remboursement de la sécurité sociale est le même que pour les professionnels de santé en secteur 1. Il ne prend pas en compte le surcout occasionné par les dépassements d’honoraires. Le montant du reste à charge du patient dépend alors des garanties souscrites au sein de sa complémentaire santé. En effet, le taux de prise en charge des dépassements d’honoraires varie selon les formules proposées.

Les médecins non conventionnés (secteur 3) pratiquent des honoraires libres. La sécurité sociale rembourse les patients qui consultent ces professionnels de santé en fonction d’un tarif d’autorité dont le montant est largement inférieur au tarif conventionnel. Le remboursement est donc minime. Le patient doit donc se retourner vers sa mutuelle et vérifier le taux de prise en charge des dépassements d’honoraires.

En résumé :

• secteur 1 :
  • pas de dépassements d’honoraires ;
  • remboursement de la sécurité sociale sur la base du tarif conventionnel ;
  • prise en charge du ticket modérateur et de la participation forfaitaire par la complémentaire santé.
• secteur 2 :
  • dépassements d’honoraires autorisés ;
  • remboursement de la sécurité sociale sur la base du tarif conventionnel ;
  • prise en charge du ticket modérateur et de la participation forfaitaire par la complémentaire santé ;
  • prise en charge des dépassements d’honoraire par la complémentaire santé dans la limite des garanties souscrites par l’assuré.
• secteur 3 :
  • honoraires libres ;
  • remboursement de la sécurité sociale sur la base du tarif d’autorité (plus faible que le tarif conventionnel) ;
  • remboursement du reste à charge par la complémentaire santé en fonction des garanties souscrites par l’assuré.

Que signifie être conventionné pour un médecin généraliste Optam ?

Être conventionné Optam (Option pratique tarifaire maîtrisée) signifie qu'un médecin a signé une convention médicale avec les régimes d'assurance maladie. Cette convention régit la tarification des consultations et des actes médicaux.

La convention permet de réguler les tarifs des prestations de santé, mais aussi de garantir une meilleure prise en charge des patients par les organismes d'assurance maladie. Les médecins conventionnés s'engagent également à participer à la gestion du système de soins et à respecter certaines obligations, comme l'acceptation de la carte vitale ou le tiers payant pour certains patients.

Comment ça se passe quand un médecin n'a pas signé de convention médicale ?

Lorsque vous consultez un médecin non conventionné (exerçant en secteur 3), ce dernier fixe librement ses tarifs. Le remboursement par la sécurité sociale se fait alors sur une base dite de tarif d'autorité, qui est généralement bien inférieure au tarif réel de la consultation. De ce fait, la part remboursée par la sécurité sociale est souvent dérisoire.

Les remboursements varient également en fonction du type de médecin consulté : généraliste ou spécialiste. Il est donc recommandé de se renseigner sur les tarifs pratiqués avant la consultation et de vérifier les conditions de remboursement de votre mutuelle, qui peut proposer un forfait annuel ou un pourcentage du montant de la consultation hors convention.

Cependant, même non conventionnés, les médecins doivent établir une feuille de soins mentionnant leur statut. Cela facilite le processus de remboursement par l'Assurance-maladie.

Est-ce qu'un médecin non conventionné peut faire un arrêt de travail ?

Oui, un médecin non conventionné peut prescrire un arrêt de travail. Le fait qu'il ne soit pas signataire de la convention médicale n'impacte pas ses prérogatives en matière de prescription d'arrêts de travail.

Cependant, il est important de noter que le taux de remboursement des indemnités journalières peut être affecté si le médecin non conventionné n'est pas votre médecin traitant. C'est pourquoi, il est toujours recommandé de consulter d'abord son médecin traitant en cas de besoin d'un arrêt de travail.

Comment trouver la liste des médecins non conventionnés ?

Pour trouver un médecin conventionné, plusieurs outils sont à votre disposition :

• L'annuaire santé d'Ameli : le site de l'Assurance Maladie vous permet de chercher un professionnel de santé en fonction de plusieurs critères (spécialité, localisation, etc.). Il affiche également le secteur de conventionnement du médecin (Optam ou hors Optam).
• Demandez lors de la prise de rendez-vous : que ce soit par téléphone ou en ligne, n'hésitez pas à vérifier si le médecin est conventionné.
• Les sites de prise de rendez-vous en ligne : la plupart de ces plateformes indiquent le statut de conventionnement des médecins.
• Votre mutuelle : elle peut vous informer si votre prestataire est conventionné ou non.