Y-a-t-il des plafonds appliqués à mes garanties de mutuelle santé ?
Ma complémentaire santé ne m’a pas remboursé l’intégralité d’une consultation chez un médecin spécialiste. Y-a-t-il des plafonds appliqués aux remboursements des mutuelles ?
Le montant des remboursements des frais de santé par la mutuelle dépend du niveau de garanties souscrit par l’assuré. Certaines mutuelles ne vont ainsi prendre en charge que le ticket modérateur, c’est-à-dire la somme qui reste à la charge de l’assuré sur le tarif conventionnel après remboursement de la sécurité sociale.
Par exemple, le tarif conventionnel d’une consultation chez un médecin traitant est 25 euros. La sécurité sociale rembourse 70%, à savoir 16,50 euros. La mutuelle va généralement prendre en charge les 30 % restants, à savoir 7,50 euros, si vous avez bien souscrit cette garantie. En effet, les mutuelles hospitalisation seule ne rembourse pas les soins courants.
Par ailleurs, si vous avez bien compté, vous vous êtes rendu compte qu’il manque 1 euro dans notre exemple. Il s’agit de la participation forfaitaire d’un euro qui est déduite des remboursements de la sécurité sociale pour les consultations et les analyses médicales.
Des remboursements plafonnés en fonction des garanties
Pour en revenir à la prise en charge de la mutuelle, que se passe-t-il lorsque les frais de santé payés par le patient sont supérieurs au tarif conventionnel ? On parle de dépassements d’honoraires qui peuvent être pratiqués par les médecins qui exercent en secteur 2 ou qui ne sont pas conventionnés.
Il est fréquent que des dépassements d’honoraires soient facturés lors d’une consultation chez un médecin spécialiste. Dans ce cas, la prise en charge de la mutuelle dépend du niveau de garanties. Certaines offres ne remboursent pas les dépassements d’honoraires. D’autres remboursent jusqu’à 115 % du tarif conventionne, 125 %, 150 %, etc.
Il s’agit, en quelque sorte d’un plafond de remboursement. En cas de dépassement d’honoraires, le montant remboursé ne peut pas dépasser tel pourcentage du tarif conventionnel.
Enfin, pour certains soins, les garanties des mutuelles sont directement exprimées avec un montant plafonné. C’est le cas des implants dentaires par exemple, ou des forfaits médecines douces.
Il est donc essentiel de bien vérifier le niveau des garanties de votre contrat de complémentaire santé.