Qu’est-ce qu’une assurance santé collaborative ?
Les mutuelles collaboratives s’appuient sur une mutualisation du risque au sein d’un groupe réduit d’assurés. Ce dernier regroupe des personnes présentant le même profil et répondant aux mêmes besoins en termes de couverture santé.
Il est nécessaire que la communauté ainsi formée ne soit pas trop importante afin que les besoins et les comportements se rapprochent au maximum.
Ces personnes vont donc se regrouper pour bénéficier d’une assurance santé adaptée à leurs besoins spécifiques. Le comportement de chaque membre du groupe aura un impact sur l’ensemble du groupe. Cela va donc amener à responsabiliser chaque assuré afin de ne pas pénaliser le groupe entier et de profiter de certains avantages comme la redistribution d’une partie des cotisations.
En effet, Otherwise, le principal acteur de ce secteur en France, prévoit de reverser les cotisations non utilisées à chaque membre du groupe à la fin de l’année.
Cette incitation financière conduit donc les assurés à faire attention à leurs dépenses de santé.
Ce type de mutuelle peut être pris en tant qu’assurance santé principale ou en tant que surcomplémentaire pour renforcer la prise en charge d’une mutuelle obligatoire pas assez couvrante.
Quel est le fonctionnement d’une complémentaire de santé collaborative ?
Les mutuelles collaboratives basent leur fonctionnement sur 4 principes :
La mutualisation des risques
Elles forment des groupes d’assurés homogènes. Ils ont le même profil (célibataires, couples avec deux enfants, travailleurs non-salariés, etc.) et des besoins similaires en termes de couverture santé (une prise en charge accrue des soins dentaires, un forfait cure thermale ou médecines douces, etc.).
En s’appuyant sur de petites communautés d’assurés, elles peuvent leur proposer une formule quasiment sur-mesure.
Celle-ci se décline ensuite en plusieurs niveaux de garanties comme une mutuelle classique. Otherwise en propose 3 : formule budget / formule équilibre / formule premium.
La mise en place de pots communs
Lors de la souscription d’une mutuelle collaborative, les cotisations sont dispatchées dans deux fonds : un fond collaboratif et un fond d’assurance classique.
Le fonds collaboratif correspond à un pot commun alimenté par l’ensemble des assurés et dans lequel la mutuelle collaborative puise pour rembourser la majorité des dépenses de santé. Il peut être divisé en deux fonds : l’un pour les petites dépenses de santé, l’autre pour les postes de soins plus onéreux.
Ce sont les cotisations à destination de ce pot commun qui peuvent être en partie récupérées.
Le fonds d’assurance classique sert, d’une part à couvrir les frais de fonctionnement de la mutuelle collaborative et à la rémunérer et, d’autre part, à cotiser auprès d’un assureur classique qui prendra le relai en cas de dépenses ne pouvant pas être couvertes par le fonds collaboratif.
Un partenariat avec un assureur classique
Pour couvrir les dépenses de santé plus lourdes et prendre le relai du fonds collaboratif si celui-ci ne suffit plus, les mutuelles collaboratives versent une partie des cotisations à un assureur classique. Ce dernier va alors intervenir comme une mutuelle ordinaire.
En effet, le fonds collaboratif n’est pas suffisant si beaucoup d’assurés recourent à des soins onéreux qui requièrent une participation importante de la complémentaire santé. Mais dès lors que celui-ci est entièrement utilisé, il ne peut plus y avoir de redistribution d’une partie des cotisations entre les assurés.
C’est pourquoi les mutuelles collaboratives visent à responsabiliser chaque bénéficiaire.
Une responsabilisation des assurés
Les membres de la communauté formée par les bénéficiaires de la mutuelle collaborative sont liés par leurs actes. Leur consommation va impacter le montant restitué en fin d’année à l’ensemble des assurés.
Moins ils vont avoir recours à l’assurance santé, plus ils vont faire économiser de l’argent à l’ensemble des assurés.
