Le système de remboursement des soins
Les principes de base du remboursement
Le remboursement de vos frais de santé repose sur un système à deux niveaux :
- Dans un premier temps, l'Assurance maladie rembourse une partie de vos dépenses sur la base d'un tarif de référence appelé base de remboursement.
- Ensuite, votre mutuelle intervient en complément pour prendre en charge tout ou partie du montant restant, selon les garanties de votre contrat. Elle rembourse généralement le montant du ticket modérateur et peut aller au-delà en cas de dépassements d'honoraires.
Qu'est-ce que la base de remboursement de la sécurité sociale ?
La sécurité sociale définit pour chaque acte médical, médicament ou dispositif médical une base de remboursement, également appelé tarif conventionnel. C'est sur cette base que sont calculés les remboursements, tant de l'Assurance maladie que de votre mutuelle.
Par exemple, pour une consultation chez un spécialiste, la base de remboursement peut être différente selon que le médecin est en secteur 1 ou 2.
| Acte médical | Base de remboursement (BR) | Taux de remboursement | Montant remboursé par la Sécurité sociale |
|---|---|---|---|
| Consultation chez un généraliste (secteur 1) | 25,00 € | 70 % | 17,50 € (*moins 1 € de participation forfaitaire*) |
| Consultation chez un spécialiste (secteur 1) | 30,00 € | 70 % | 20,00 € (*moins 1 € de participation forfaitaire*) |
| Radiographie simple | 39,96 € | 70 % | 27,97 € (*moins 1 € de participation forfaitaire*) |
| Détartrage dentaire (2 arcades) | 28,92 € | 70 % | 20,24 € |
| Lunettes : verres simple foyer (adulte) | 12,04 € par verre | 60 % | 7,22 € par verre |
*Les montants sont donnés hors dépassements d’honoraires. La participation forfaitaire de 1 € s’applique à chaque acte médical remboursé par l’Assurance Maladie (hors exceptions).
Le tiers payant
La dispense d'avance de frais représente un avantage considérable pour accéder aux soins. Pour en profiter, présentez simplement votre carte vitale et votre attestation mutuelle aux professionnels de santé partenaires.
Le système existe sous deux formes : le tiers payant total qui évite toute avance, et le tiers payant partiel où seule la part de la sécurité sociale est directement prise en charge. Dans ce second cas, votre mutuelle rembourse ultérieurement sa part selon vos garanties.
Cette facilité s'applique principalement chez les pharmaciens, laboratoires d'analyses et radiologues. Les médecins traitants sont libres de proposer ou non ce service à leurs patients.
Le dispositif 100 % Santé
La réforme du "100% santé", déployée complètement depuis 2021, propose un panier de soins intégralement remboursés par la sécurité sociale et les complémentaires santé sur trois postes essentiels :
- prothèses dentaires ;
- prothèses auditives ;
- équipement optique.
Pour en bénéficier, il suffit de choisir des équipements appartenant au panier "100% santé" chez votre professionnel de santé. Dans ce cas, vous n'aurez aucun reste à charge.
La souscription à une mutuelle est impérative pour bénéficier du 100% Santé, les remboursements étant répartis entre l'Assurance maladie et la complémentaire santé.
Comprendre votre couverture
Les soins pris en charge
Votre mutuelle santé peut intervenir sur de nombreux postes de dépenses :
- consultations chez le médecin ou un spécialiste, notamment pour le suivi de pathologies chroniques comme la BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) ;
- médicaments ;
- frais d'hospitalisation, que ce soit pour des interventions liées à un AVC, une embolie pulmonaire, un cancer du sein ou un cancer de la prostate ;
- soins dentaires (prothèses, implants) ;
- dispositifs d'optique (lunettes, lentilles) ;
- prothèses auditives ;
- cures thermales qui peuvent être préconisées pour soulager les douleurs liées à la fibromyalgie.
Certaines mutuelles proposent également une couverture pour les médecines douces qui peuvent être utilisées en complément dans la prise en charge de certaines maladies comme par exemple, l'endométriose, ainsi que l'orthodontie adulte ou certains soins non remboursés par la sécurité sociale.
La mutuelle d'entreprise
Si vous bénéficiez d'un contrat de mutuelle collective souscrit par votre employeur, une notice d'information précise les garanties proposées ainsi que le niveau de prise en charge indiqué en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale ou en frais réels.
N'hésitez pas à vous rapprocher de votre service RH en cas de doute ou pour obtenir plus de précisions sur la prise en charge d'un traitement spécifique, comme par exemple pour le diabète.
Votre employeur est tenu de participer à hauteur de 50% minimum au paiement des cotisations.
Les dépassements d'honoraires
Les médecins conventionnés en secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires. Selon votre contrat et le niveau de prise en charge choisi, votre mutuelle peut rembourser tout ou partie de ces dépassements, y compris pour les consultations de suivi d'une maladie chronique.
Les délais de carence
Lors de la souscription d'un nouveau contrat, des délais de carence peuvent s'appliquer pendant lesquels certains soins ne sont pas remboursés. Certaines mutuelles dites à effet immédiat proposent une réduction ou une suppression de ces délais pour les soins courants et les frais d'hospitalisation.
Comment se faire rembourser par la mutuelle ?
Les soins ne nécessitant pas d'accord préalable
Dans la majorité des cas, notamment pour les soins courants, aucune démarche particulière n'est nécessaire. Grâce à la télétransmission par la carte vitale, votre mutuelle est informée directement par l'Assurance maladie des frais engagés.
Quand faut-il faire une demande de prise en charge ?
Une demande de prise en charge préalable est généralement exigée pour :
- une hospitalisation ;
- la pose d'une prothèse dentaire ;
- l'achat d'équipements d'optique ;
- l'achat d'une prothèse auditive ;
- des soins d'orthodontie.
Cela peut être différent d'une mutuelle à une autre. N'hésitez pas à bien lire votre contrat et à contacter votre conseiller en cas de doute.
Procédure de demande de prise en charge
- Demandez un devis détaillé au professionnel de santé ou à l'hôpital.
- Envoyez ce devis à votre mutuelle.
- Attendez l'accord écrit avant d'engager les soins.
Votre demande de prise en charge peut être adressée par courrier au service de gestion de votre complémentaire santé ou effectuée en ligne via votre espace personnel.
