Ne pas confondre une mutuelle 100% et une mutuelle frais réels
Contrairement à ce qu’on pourrait croire, une mutuelle 100% ne prend pas en charge la totalité des sommes dépensées.
Elle rembourse 100% du tarif de convention de la sécurité sociale.
A l’inverse, une mutuelle frais réels vous rembourse l’intégralité des sommes que vous aurez payées dans le cadre de vos dépenses de santé.
Le tarif de convention de la sécurité sociale
Les remboursements effectués par l’assurance maladie et un grand nombre de complémentaires santé ne se font pas par rapport aux tarifs pratiqués par les médecins. Ils sont calculés à partir du tarif de convention de la sécurité sociale. Celui-ci varie en fonction des actes et des traitements.
Il est fixé par la convention qui lie l’assurance maladie aux syndicats représentatifs des médecins.
Concrètement, la sécurité sociale rembourse entre 30 et 100 % du tarif de convention.
Le pourcentage appliqué dépend de la nature du remboursement (par exemple, 30% pour les médicaments à service médical rendu modéré, 60% pour une consultation chez un orthophoniste, 70% pour une consultation chez le médecin traitant, 80% pour les frais d’hospitalisation, 100% pour les médicaments irremplaçables et particulièrement couteux).
Ainsi, si vous consultez un spécialiste qui pratique des dépassements d’honoraires, une mutuelle 100% ne couvrira pas ces dépassements. Elle ne vous remboursera que les 30% du tarif de convention qui reste à votre charge.
Les différentes couvertures proposées par les complémentaires santé
Certaines complémentaires santé proposent des prises en charge à hauteur de 150, 200, 300 et même 400%. Cela signifie donc qu’elles vous rembourseront au-delà du tarif de convention de la sécurité sociale, mais dans la limite du montant maximal représenté par le pourcentage de prise en charge.
Par exemple, le tarif de convention pour une consultation chez un spécialiste est de 28€. Une mutuelle 200% vous remboursera dans la limite de 56€.
Une mutuelle frais réels vous remboursera la somme que vous a demandé le spécialiste sans plafond de prise en charge.
Les sommes incluses dans les frais réels
Les dépassements d’honoraires
Une mutuelle frais réels prend en charge l’ensemble des dépassements d’honoraires susceptibles d’être pratiqués par les médecins spécialistes que vous consultez.
Les frais d’hospitalisation
Une hospitalisation peut vite revenir chère. La prise en charge des frais d’hospitalisation par l’assurance maladie est de 80%.
Mais cela n’inclut pas le forfait hospitalier (qui est de 20€ par jour), les frais annexes comme la chambre particulière, la location de la TV, le Wifi, le lit accompagnant, etc. Une mutuelle frais réels vous remboursera l’intégralité de ces sommes.
